43例小兒親體肝移植術后管道的管理

相學園，田二云，章 梅，宮靜萍

隨著成人肝移植手術技術的日趨成熟，小兒肝移植也成為治療終末期肝病的主要手段，而兒童肝移植病人由于年齡小，機體創傷大，手術難度也非常大，因此，術后精心的護理尤其重要，而管道的管理也是其中重要的一部分。我科自2006年以來，共收治43例親體肝移植患兒，經過精心、科學、有效的管道護理，除一例患兒合并多臟器衰竭死亡外，其余42例全部轉出重癥監護室，轉入移植外科病房繼續治療。現將43例患兒術后管道的觀察和護理經驗總結報告如下。

1 臨床資料

本組43例患兒，男38例，女5例，年齡6個月至8歲，平均年齡3．3歲，其中先天性膽道閉鎖33例，原發性肝內膽管發育不良6例，布加綜合征3例，藥物性肝衰竭1例，術后入ICU，平均帶管8根，在ICU住院3d～7d。除一例患兒合并多臟器衰竭于術后第5天死亡，其余42例患兒各項指標檢測均良好，病情平穩，順利轉回移植科病房。

2 管道護理

術后轉至ICU病房時，由手術醫生、麻醉師、手術室護士及ICU護士共同核對各管道的名稱、位置及插入深度等，并貼上標志，以免混淆。

2．1 胃管 患兒術前常規放置胃管，全身麻醉后胃腸功能恢復較慢，手術沖擊、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用等均可誘發應激性潰瘍、胃腸脹氣等［1］，術后經胃管末端接負壓吸引球進行有效的胃腸減壓，避免堵塞，但是負壓不宜過大，以免損傷患兒胃黏膜。定時給予抽吸、沖洗胃管，確定胃管在位通暢。每次注入藥物或食物后，用10mL溫開水沖管，并夾閉1h后繼續負壓吸引，以保證藥物或食物全部進入胃內。患兒排氣后可以拔除胃管。

2．2 氣管插管 本組患兒術后全部帶經口氣管插管回ICU，接手術前備好呼吸機并調好參數，患兒回ICU病房后立即接呼吸機輔助呼吸。由于小兒氣管插管短，不容易固定，較成人更容易脫落。接手術時，確認氣管插管插入的深度，做好標記，并且做好護理記錄及交接班。我科患兒全部應用3M膠帶固定氣管插管，固定牢固且不損傷患兒皮膚。約束帶預防性地約束患兒雙手，以避免導管脫落及被不配合患兒拔出。床旁常規放置氣管插管盤，并配備各種型號的氣管插管及小兒喉鏡、牙墊等，以保證小兒氣管插管脫出后及時給予處理。氣管插管8h測量1次氣囊內壓力，保證氣囊壓力在安全范圍內，防止壓力過大或過小給患兒帶來的傷害。帶管期間按需吸痰，保持呼吸道通暢，負壓選擇（－80～－100）kPa，吸痰時密切觀察患兒意識及血氧飽和度的變化，如有異常，立即停止吸痰。吸痰時嚴格執行無菌操作，每次吸痰不超過15s。患兒完全清醒后自主呼吸功能良好，氣道分泌物少，血氧飽和度在95%以上，血氣分析正常，經過呼吸功能鍛煉，在充分吸痰后即可拔管。拔管前30min常規給予甲潑尼龍10mg靜脈注射，同時床旁備急救車和緊急插管物品。

2．3 中心靜脈導管及漂浮導管 ①中心靜脈導管是患兒術后補液和治療的主要通路，因此維護好中心靜脈導管尤其重要。首先，貼膜使用3M防水貼膜，有卷邊、潮濕、血漬時及時更換，先用乙醇消毒，注意避開穿刺點，再用0．5%的碘伏以穿刺點為中心半徑為6cm的范圍消毒，自然晾干后貼上貼膜。注意觀察穿刺點有無紅腫、膿點及滲液。盡量不用中心靜脈導管輸血和抽血，因為有血液未沖干凈容易導致導管相關性感染。輸液器及泵管、三通、肝素帽、正壓接頭等24h更換1次，給藥或輸液前充分消毒，避免污染導管，輸入高濃度藥物或脂肪乳后，需先用生理鹽水沖管，以防止藥物沉積造成感染。輸液完畢，用肝素鹽水2mL～3mL封管。②漂浮導管的留置時間為3d～7d，一般術后2d～3d患兒凝血功能改善后給予拔除，拔管后注意局部消毒，預防感染，并稍加壓迫止血。

2．4 橈動脈測壓管及套管針 有創動脈測壓裝置可連續監測血壓的變化，比無創動脈測壓裝置更加直觀地反映血壓的變化趨勢，還可以通過該裝置抽取動脈血進行血氣分析，減輕患兒的痛苦。橈動脈的維護同中心靜脈導管一樣，嚴格無菌操作避免感染。測壓前需校正零位，位置為平患兒腋中線，保證測壓套件的壓力在300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以上，既可避免堵管又保證測壓的準確性。橈動脈測壓管可留置4d，拔管后穿刺點按壓至少15min后給予加壓包扎，但不宜包扎過緊，以免影響患兒手部的血液循環。留置套管針如不用24h后拔除，同時適當延長按壓時間。

2．5 T管 T管放置的目的主要是支撐膽道，同時便于觀察膽汁，膽汁分泌的情況間接反映移植肝是否存活、有無膽瘺情況及有無排斥反應，所以要密切觀察并準確記錄T管內膽汁的顏色、性狀及量的變化，正常的膽汁應該是低黏滯度、深金黃色，膽汁量的減少，色呈綠色或水樣，均反映肝功能受損或感染［2］，因此，做好T管的護理尤為重要，手術完畢回ICU后，用別針將T管引流袋與其他的引流袋分開妥善固定在床邊，方便觀察，避免T管被牽拉脫落、扭曲及打折，每次操作及檢查時引流袋均不能高于患兒腹部，避免逆行感染。

2．6 腹腔引流管 小兒親體肝移植術后一般放置右肝下、肝斷面兩條腹腔引流管，肝移植手術創面大、血管吻合多，且患兒多數術前伴有凝血機制紊亂，易發生溶血和出血［3］，因此腹腔引流管的觀察護理尤其重要。接手術時應先確認引流管的名稱和位置，并做好醒目標記后放置在床邊，且患兒體積較小，身上的管道繁多，時刻注意防止脫落、扭曲及打折［2］，密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，不定時擠壓引流管，保證引流管通暢。若持續引流出鮮紅色液體，甚至伴有血壓下降，則考慮有活動性出血或血管吻合口瘺，必須立即報告醫生，采取緊急處理措施。1例患兒術后5h引流出大量鮮血，同時血壓持續性下降，經輸血、給予止血藥物無效后手術探查證實為止血不徹底所致，給予手術止血后引流液轉為正常。

2．7 導尿管 尿量是反映腎臟功能最直接的指標，也是確定輸入液量的根據，對于親體肝移植術后的患兒，術后常規記錄每小時尿量，保持尿管在位、通暢，密切觀察尿液的顏色、性狀及量的變化，記錄尿量要精確。如果尿量突然減少，應檢查導尿管插入的深度，有無扭曲及打折，是否有阻塞，若有阻塞，應及時用生理鹽水沖洗，注意嚴格無菌操作，必要時做細菌培養。每日更換引流袋，并做好會陰護理。為了預防和控制泌尿系感染，遵醫囑每日給予碳酸氫鈉溶液250mL進行膀胱沖洗。

3 小結

小兒親體肝移植手術復雜，時間長、創傷大，術后引流管也特別多，且患兒不容易配合，因此術后引流管的護理非常重要，通過對肝移植術后各種導管細心的觀察和科學的管理，妥善固定各引流管的位置，避免管道扭曲、脫落及打折，保持各管道通暢及引流管周圍皮膚清潔；密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，并詳細地記錄在護理記錄單上，能夠預防和提前發現并發癥的發生，為臨床治療提供可靠依據，對于減少術后并發癥、提高肝移植的成功率和患兒生存率都有重要意義。

［1］ 趙燕．原位肝移植術后導管護理［J］．醫藥論壇雜志，2009，30（12）：121－122．

［2］ 金蕓，陸國平，張玉俠，等．小兒肝移植術后病情觀察與護理［J］．上海護理，2010，10（5）：49－50．

［3］ 董文婧，盧彥芳．肝移植患者術后的管道護理［J］．當代護士，2009（4）：73－74．