副神經顯露在甲狀腺癌功能性頸清掃中的應用

楊朝輝，白俊文

（1.赤峰學院附屬醫院，內蒙古　赤峰　024000；2.內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古　呼和浩特　010050）

副神經顯露在甲狀腺癌功能性頸清掃中的應用

楊朝輝1，白俊文2

（1.赤峰學院附屬醫院，內蒙古赤峰024000；2.內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古呼和浩特010050）

摘要：目的：探討副神經顯露在甲狀腺癌功能性頸淋巴結清掃術中的應用.方法：回顧性分析27例甲狀腺乳頭狀癌功能性頸淋巴結清掃手術患者副神經解剖顯露的臨床資料.結果：共清掃的532枚淋巴結，頸淋巴結轉移率75.93%(404/532)，6例斜方肌前緣副神經未能顯露；術后頸部肌肉無僵硬萎縮，無肩下垂、抬肩無力及肩部疼痛.結論：副神經顯露在徹底清掃頸淋巴結的同時能更好地保護患者頸部功能及外形.

關鍵詞：副神經；甲狀腺癌；頸淋巴結清掃術

副神經的顯露對甲狀腺癌功能性頸清掃的徹底性、保護肩部功能有重要作用.本文從三個清掃區域解剖特點為臨床提供參考.

l資料與方法

1.1臨床資料2013年3月至2014年12月，赤峰市醫院甲狀腺外科收治甲狀腺乳頭狀癌27例，女性24例，男性3例；年齡16～56歲，平均年齡43歲，所有病例超聲或CT提示頸側方淋巴結異常腫大.

1.2手術方法

1.2.1手術指征（1)分化型甲狀腺癌；（2)超聲或CT發現側頸區淋巴結腫大；

1.2.2手術步驟完成皮瓣游離、甲狀腺切除、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區清掃.清掃Ⅴb區時，沿胸鎖乳突肌后緣向上、其中點可見頸叢穿出點，稍上方耳大神經垂直向上約2cm，在向上剝離可見枕小神經斜行向后上勾繞副神經（恰位于中上1/3點）；清掃Va區時于斜方肌前緣中下1/3處尋找副神經，自下往上鈍性分離，注意副神經入斜方肌前大多接受頸從來的分支，保留C2—C4的分支，再往上解剖至乳突下方；清掃Ⅱa區時在二腹肌后腹、胸鎖乳突肌前緣、頸內靜脈所構成的三角尋找副神經，先游離胸鎖乳突肌前緣，將其向后牽拉，可沿肩胛舌骨肌的表面將胸鎖乳突肌下1/2游離后以甲狀腺拉鉤牽向外側，用電刀將該肌前緣上1/3內側由淺入深處于見到一些較細小的血管，此時在二腹肌后腹，頸內靜脈深面后方可找到副神經，大多數于乳突尖下3.5cm處進入胸鎖乳突肌，少部分在胸鎖乳突肌深面行走.注意保留頸叢c2—C4至斜方肌的分支.

2　結果

淋巴結轉移率75.93%（404/532)，Ⅱ區57枚，V區淋巴結85枚；6例斜方肌前緣副神經未能顯露；乳糜漏1例經負壓吸引一周痊愈；術后頸部肌肉無僵硬萎縮，無肩下垂、抬肩無力及肩部疼痛，側頸部凹陷不明顯.全部病例獲隨訪，平均4（1—7)年；肺轉移1例，無死亡病例.

3　討論

功能性頸清掃中副神經是否全程顯露直接影響Ⅱ、Ⅴ區淋巴結清掃徹底性及肩部分功能.頸部淋巴結轉移是影響甲狀腺癌患者復發及生存率的一個獨立影響因素[1]，根據AJCC分期指南，大于45歲患者，一旦出現淋巴結轉移，原分期為I期、II期的患者將至少改為III期.[2]副神經損傷可導致斜方肌功能障礙，引起一系列肩綜合癥（shoulder syndrome)[3]：肩前移、翼狀肩胛、肩部外展運動不對稱、僵硬無力、肩部疼痛.

臨床解剖觀察副神經在二腹肌后腹深面，大多經頸內靜脈深面或淺面，大約于乳突下3.5cm處穿入胸鎖乳突肌上部，在胸鎖乳突肌后緣穿出點距耳大神經上約2cm[4].于頸深筋膜淺層的深面越過頸后三角，斜向后下在斜方肌前緣中下1/3處進入該肌，部分接受頸叢來的分支.回顧本組病例，6例斜方肌前緣副神經未能顯露.我們體會副神經在頸上部的解剖位置相對恒定，易于尋找.在此找到副神經后順神經上下分離，可明確副神經和胸鎖乳突肌的關系.有利于進一步向下解剖副神經.若副神經在肌肉中穿過，則在出胸鎖乳突肌后緣時較接近淺面[5]，提示在游離胸鎖乳突肌后緣時要防止損傷.副神經在頸下部或與斜方肌前緣平行下行、或斜行進入斜方肌；進入點較深，與與周圍結合緊密，距皮下約2.0cm[6]，接收頸叢的吻合支，術中易誤把頸叢作為副神經，導致手術延時或誤傷.

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參考文獻：

〔1〕Scheumann GF，Gimm O，Wegener G et a1．Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer [J]．World J Surg，1994，1 8(15)：559-67；discussion 567－8．

〔2〕Susan Standring格氏解剖學[M].北京：北京大學醫學出版社，2008.630．

〔3〕Krause HR．Shoulder-arm－syndrome after radical neck dissection：its relation with the innervation of the trapezius muscle[J]，Int J Oral Maxillofac Surg，1992，21：276-279.

〔4〕官士兵，陳德松.副神經損傷的診治[J].中國矯形外科雜志，2003(6)，11(11)：742．744．

〔5〕余崇仙，劉業海，陶冶.頸部II-IV區副神經及耳大神經及頸橫神經的臨床解剖學研究[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2008（15）：340-341.

〔6〕官士兵，陳德松，方有生，等.副神經的臨床應用解剖學研究[J].解剖與臨床，2004（9）：21-22.

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：A

文章編號：1673-260X（2015）07-0159-01