快速康復外科理念在醫院船圍手術期護理中的應用

陳會杰 謝 倩

醫院船是一個具有綜合醫療救治能力的海上流動平臺，在執行海外醫療服務任務時，其在每一停靠站開展醫療服務的時間一般為7～10 d，期間包括門診、檢查和手術等工作內容。由于時間有限，在開展手術時就需要在保證安全的前提下盡量縮短住院日，使患者盡早康復，所以在開展工作時不能照搬陸地醫院的傳統康復理念，必須采取新的快速康復理念在患者入院到出院的全過程對每一個環節進行重新設計，進而實現手術安全高效恢復快的目的。快速康復外科是指綜合優化應用外科學、麻醉學、護理學等技術進行圍手術期處理以提高手術安全性，減少并發癥，使患者盡早康復，縮短住院時間、降低費用的一項新措施，近年來在臨床得到了廣泛的應用。在“和諧使命－2013”任務中，“和平方舟”醫院船先后在馬爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、緬甸、印度尼西亞、柬埔寨等8個國家和地區開展醫療服務。本文通過回顧此次任務中運用快速康復理念對在醫院船開展手術的患者進行圍手術期護理的工作流程和內容，同時結合醫院船開展醫療服務的特點總結出此次任務中對圍手術期患者進行快速康復護理的要點。現報道如下。

1 臨床資料

2013年6～9日，在醫院船平臺運用快速康復外科理念共開展手術22例，其中男18例，女4例。年齡17～73 歲。患者來自馬爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、亞丁灣護航編隊等8個國家和地區，經前出分隊至當地醫療機構選取、醫療點后送、醫院船平臺就診、亞丁灣巡航體檢4 條途徑篩選獲得，手術范圍涉及普外科、泌尿外科、耳鼻喉科和婦科，患者術前均進行各項常規檢查，除3例患者采用全麻外，其余全部行椎管內硬腰聯合麻醉。所有手術均順利完成，平均手術時間50 min。術后進食、肛門排氣、輸液治療均正常，平均住院日1.5 d，出院后均回家休息。術后1 周經與當地醫務官聯系隨訪，無并發癥發生。

2 手術前快速康復護理的相應措施

2.1 心理護理 心理護理是快速康復護理的一個重要組成部分［1］。尤其在醫院船海外開展醫療服務期間，所面對的患者多數為國外民眾，語言文化及宗教信仰各有不同，對我國醫療救治能力尚不完全了解。并且醫院船在科室分布和疾病診治的流程上又不同于陸地醫院，故而就診患者一時難以適應。同時，手術患者來源多為前出分隊從當地醫療機構篩選獲得，后送轉運途徑復雜，也使患者的心理產生了一定的焦慮和不安。針對這一特殊情況，我們將心理護理干預作為患者就診時的重要措施，尤其對需行擇期手術的患者。患者入院后，我們組織醫護患三方見面，詳細介紹我國醫療技術水平發展現狀以及醫院船的救治范圍和能力，指導患者在船就診期間如何配合醫務人員工作。同時征詢患者及家屬的生活需求并告知在船期間遇緊急情況的處理措施。并針對不同患者，做相關疾病及治療措施的前沿知識介紹，鼓勵患者配合治療，幫助患者樹立康復信心。通過心理護理，醫護人員對患者心理狀況和需求有了整體了解，同時通過耐心講解，也消除了患者的心理恐懼，使患者能在最佳心理狀態下接受治療。

2.2 健康宣教 對即將行手術的患者，我們將快速康復外科及護理的知識制成中英文宣傳手冊，向患者介紹手術方法和術后相關治療措施，并詳細告知康復各階段可能的時間，解釋說明術后感染發生的危險因素及預防措施，同時組織醫患知情同意簽字，并對術后如何下床活動，如何翻身，如何進食，如何放松等注意事項加以說明。

2.3 術前禁食禁飲 根據快速康復外科的理念，長時間禁食水會對患者產生諸多不利影響，除了會造成患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛等不適外，還會造成血容量不足，引發術中低血壓和術后高血糖的可能。所以在保證不增加誤吸的前提下，應盡量縮短禁飲時間，尤其是縮短透明液體的禁飲時間，讓患者在舒適而又安全的環境下接受手術［2］。為此，我們的做法是，在患者完善所有術前檢查及準備后，于術前6 h 開始禁食，2～4 h 進食葡萄糖液約250 ml。

2.4 術前腸道準備 快速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環境的改變，增強圍手術期應激反應。反復多次清潔灌腸會導致患者血液濃縮、失水過多、導致水電解質平衡紊亂，增加術中低血壓的風險，同時還會破壞正常腸道菌群，增加感染概率［3］。根據我們實際處理的經驗，建議只需在手術前1 d 晚及術晨各行肥皂水普通灌腸1 次即可。

3 手術期快速康復護理的特殊事項

3.1 術中保持體溫 圍手術期維持正常體溫是快速康復外科理念中的另一重要方面。低溫對凝血機制、白細胞功能以及心血管功能等都會產生不良影響。圍手術期保持體溫，具有減少出血、防止感染以及降低分解代謝的作用［4］。醫院船患者手術期間主要采取以下方法保持體溫:(1)患者未接入手術室前調節并保持手術室溫度24～26 ℃，濕度45%～55%。(2)避免不必要的軀體暴露，術前和術后轉運途中加蓋棉被。(3)術中輸液采用液體加溫裝置。(4)術中患者身下使用保溫毛毯。(5)沖洗液使用約38～40 ℃的恒溫液體。

3.2 術中限制液體量 有研究表明，圍手術期減少液體輸入量有助于降低術后并發癥發生率和縮短住院時間［5］。因此，在維持患者生命體征平穩的情況下，限制圍手術期液體輸入量是符合快速康復外科理念的。我們在醫院船開展手術時也是遵照此法。同時對于麻醉引起血管擴張導致的血容量相對不足，我們也是盡量使用血管收縮藥維持循環穩定，而不是大量輸液。

4 手術后快速康復護理的相關要點

4.1 術后早期活動 快速康復外科理念主張術后早期活動。長期臥床休息會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成［6］。我們為每位術后患者制定了詳細的早期活動計劃，確定每天的康復治療目標，在充分止痛的前提下，以患者自愿為主，從術后6 h 開始，鼓勵并指導患者早期下床活動，以促進腸道功能恢復。對有引流管的患者，在常規拔除引流管之前，以床上活動為主。同時，護理人員加強觀察患者生命體征、切口表現及引流量等情況。

4.2 術后早期進食 術后盡早恢復口服飲食也是快速康復計劃的一個重要環節。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，而且可以降低高分解代謝［7］。我們通過術前和術中使用止吐藥的方法有效緩解患者術后的惡心、嘔吐，同時通過早期活動有效緩解腸麻痹，幫助患者盡早恢復腸道功能。經上述處理后，一般在術后6 h 左右，患者即可恢復半流質飲食。

5 出院指導中的快速康復護理理念

在出院指導方面，囑患者在術后第1 周活動時，應循序漸進、切勿運動過猛過度，同時也應避免長時間站立行走。飲食以半流食為主，多食高蛋白質、富含維生素的食物，如蛋、魚、肉、水果、蔬菜等［8］。注意保暖、適時添衣，保持大便通暢。同時告知患者及家屬，術后切口常有異物感是正常現象，一般3個月后會慢慢消失。

6 小結

快速康復理念是結合外科、麻醉、營養、護理等多學科的綜合治療理念，符合當前外科學的發展趨勢。而醫院船海外開展醫療服務正需要以縮短住院日、減少并發癥、保證安全性為宗旨的服務理念。圍手術期護理在快速康復理念中是不可缺少且至關重要的一環，具體體現在患者入院后、手術前、圍手術期、術后以及出院時等一系列過程中。護理要點主要是:入院后對患者做好心理護理和健康教育;手術前禁食禁飲和腸道準備要符合快速康復理念;圍手術期注意保持體溫和限制液體量;術后要強調早期活動和早期進食，出院時也應根據快速康復理念做相應指導。

以上護理要點就是根據此次任務中在醫院船手術工作流程中快速康復理念的實際應用總結出的。希望可以為以后醫院船開展海外醫療服務提供參考。同時，也希望以后在醫療服務任務中通過多次對快速康復理念的實踐應用，能夠更完善地總結出符合我國醫院船醫療服務特點的快速康復護理模式。

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