賈英杰教授治療老年肺癌經驗

陳 穎

(天津中醫藥大學2012級碩士研究生，天津 300193)

肺癌是原發于各級支氣管上皮的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類健康。隨著全球人口老齡化的加劇，老年肺癌的發病率及死亡率亦呈升高趨勢。美國一項流行病學調查研究發現，美國肺癌的中位發病年齡為71歲［1］。在我國，肺癌的發病率自40歲開始上升，發病及死亡高峰均為75歲左右［2］，已經成為嚴重威脅老年人健康的疾病。西醫以鉑類為基礎的輔助化療雖然能明顯延長老年肺癌患者的生存期［3］，但其嚴重的毒副反應，加之老年人身體虧虛，往往使治療被迫中斷。

中醫藥治療腫瘤歷史悠久。賈英杰系天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科主任，主任醫師，博士，教授，碩士研究生導師，從醫30余年，科研密切結合臨床，不斷探索提高中醫藥治療惡性腫瘤療效的方法，逐漸形成自己的特色。賈教授依據多年臨床經驗，開展了大量針對老年肺癌的臨床研究，充分利用中醫藥多靶點、多途徑的作用機制，在整體觀念和個體化辨證論治理念的指導下，治療老年肺癌取得了顯著療效。筆者有幸隨師侍診，茲將其治療老年肺癌經驗總結如下。

1 病因病機

《內經》謂“邪之所湊，其氣必虛”，《醫宗必讀》有云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，指出腫瘤的發生以正氣虧虛為本［4］。賈教授認為，老年之人似風中殘燭，臟腑已衰，正氣虧虛，尤以肺、腎氣虛多見。肺為氣主，其氣虧虛，則一身之氣皆虛;腎乃先天之本，內蘊一身之元氣，老年人天癸衰竭，元氣虧耗，則氣虛更重。氣虛則血遲，遲而凝滯乃成血瘀之狀，血瘀則稽留不散，同氣相求而留止于肺，肺氣失宣則痰凝，痰瘀互結釀生癌毒，久成肺癌。癌毒留滯更傷正氣，氣虛失攝，則癌毒流竄，變生他證，即為轉移。久則五臟皆傷，六腑失榮，氣衰血敗，終則陰陽離斷。

2 辨證論治

賈教授依據上述病因病機，提出肺癌以“扶正解毒，祛瘀化痰”為治療大法，并進行辨證論治。

2.1 痰熱郁肺證 賈教授認為，肺癌病位在肺，邪居上焦，氣機不暢，肺氣失宣，津液凝滯，久而化熱，熱蒸則津液聚而為痰，痰熱互結更阻肺氣。證見咳嗽，咯痰，痰黃而黏，胸悶憋氣，納呆，發熱，舌質紅，苔黃或厚膩，脈滑或數。治宜清熱化痰，解毒散結。方用小陷胸湯加減。藥物組成:瓜蔞30 g，冬瓜子 15 g，清半夏 10 g，膽南星 12 g，郁金10 g，姜黃 10 g，浙貝母 15 g，天花粉 15 g，連翹15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁 15 g，茯苓 15 g。方中瓜蔞、冬瓜子潤肺化痰，寬胸散結，天花粉清肺瀉熱，消腫排膿，共為君藥;清半夏、膽南星清熱化痰，散結消痞，郁金、姜黃、浙貝母解郁而散結，共為臣藥;連翹、白花蛇舌草清熱解毒，為佐藥;炒薏苡仁、茯苓可健脾利濕，又可防解毒散結之藥傷正，亦為佐藥。諸藥合用，清熱化痰，解毒散結，祛邪而不傷正。

2.2 痰瘀阻肺證 肺主氣司呼吸，肺之宣肅異常致氣滯血瘀，血瘀則津液停滯，凝而為痰，痰瘀互結阻肺，久而為肺癌。賈教授認為，老年患者肺氣本虛，癌病日久，痰瘀阻肺，難以速消，則更傷于肺。證見咳嗽，咯痰，偶見痰黃，喘息胸悶，心胸刺痛，面色多晦黯，可見唇甲紫紺或肌膚甲錯，舌質紫黯有瘀斑，苔薄或微膩，脈弦或沉細。治宜行氣活血，化痰散結。方用四物湯加減。藥物組成:當歸 10 g，赤芍藥15 g，川芎20 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，清半夏 15 g，枳實 10 g，天南星 15 g，鐵包金15 g，貓爪草15 g，薏苡仁15 g，雞內金15 g。方中赤芍藥、川芎活血行氣，清半夏、貓爪草化痰散結，解毒消腫，為君藥;當歸活血養血，浙貝母軟堅散結，枳實理氣寬胸，天南星、鐵包金化痰散結，解毒消腫，共為臣藥;薏苡仁、雞內金健脾助運，又防攻伐太過，為佐藥;桔梗可宣肺祛痰，又可載諸藥上行，為使藥。

以上二證雖為實證，但老年之人正氣本虛，治療時又不可如壯實之人太過攻伐，當時時不忘固護其正。故治療時可辨證運用薏苡仁、茯苓、枸杞子、山茱萸等健脾益氣、補益肝腎之品以防傷正。

2.3 肺脾氣虛證 賈教授認為，老年人肺脾已虛，久患癌病，肺氣更損，脾失運化，化源不足，正虛無力抗邪。證見久咳痰稀，咯痰無力，少氣而神疲乏力，納呆腹脹，便溏，面浮足腫，舌淡，苔薄或微膩，脈沉細或濡。治宜健脾補肺，化痰散結。方用六君子湯加減。藥物組成:生黃芪30 g，黨參15 g，清半夏 10 g，砂仁 6 g，夏枯草 15 g，生牡蠣30 g，茯苓15 g，陳皮10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，白術15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草10 g。方中生黃芪、黨參、白術健脾益氣，為君藥;清半夏、夏枯草、生牡蠣化痰散結，陳皮、砂仁、茯苓、炒薏苡仁健脾化濕，醒脾助運，共為臣藥;杏仁化痰肅肺，桔梗宣肺祛痰，甘草既可健脾益氣，又可調和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、化痰散結之功。

2.4 氣陰兩虛證 肺為氣之主，本為嬌臟，肺有疾，多耗氣傷陰。賈教授認為老年肺癌患者，肺氣本虛，肺氣耗傷，經手術、放化療之后，元氣虛損，陰津重傷。證見咳嗽，咯黏痰或無痰，神疲乏力，氣短自汗，口干，低熱，手足心熱，午后潮熱，偶有心悸，舌淡，苔薄，脈細弱或沉細。治宜益氣養陰，解毒散結。方用生脈散加減。藥物組成:生黃芪30 g，太子參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 10 g，玄參15 g，清半夏 10 g，桑白皮 15 g，沙參 15 g，生牡蠣30 g，夏枯草15 g，青蒿30 g，地骨皮15 g。方中生黃芪、太子參、麥門冬、五味子益氣養陰，為君藥;玄參、清半夏、生牡蠣、夏枯草化痰散結，解毒消腫，為臣藥;桑白皮清熱瀉肺，沙參養陰清肺，地骨皮、青蒿清虛熱，除骨蒸，共為使藥。諸藥合用，共奏益氣養陰、化痰散結、清熱除煩之功。

2.5 肺腎陰虛證 肺為嬌臟，賈教授認為肺受邪，多見肺陰受損，肺屬金，為腎水之母，母病及子而致肺腎陰虛，況老年肺癌患者，元氣虛損，肺腎已虧，又患癌病，則肺腎陰虛更重。證見咳嗽氣逆，干咳少痰，偶見痰中帶血，口干咽痛，聲音嘶啞，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，或舌體瘦小，苔薄，脈細數。治宜養陰清熱，化痰散結。方用麥味地黃湯加減。藥物組成:熟地黃15 g，麥門冬15 g，牡丹皮 15 g，赤芍藥 10 g，五味子 10 g，山茱萸 15 g，地骨皮 15 g，浙貝母 15 g，夏枯草15 g，百合15 g，百部20 g，天花粉15 g，砂仁6 g。方中熟地黃、麥門冬、山茱萸益肺養陰，補益肺腎，為君藥;百合、百部潤肺止咳，五味子斂肺生津，天花粉清熱生津，共為臣藥;牡丹皮、赤芍藥、地骨皮涼血除蒸，清熱除煩，浙貝母、夏枯草化痰散結，為佐藥;加少許砂仁醒脾助運，以防滋膩。諸藥合用，滋而不膩，補中有散，寓攻于補。

2.6 肺腎氣虛 肺為氣之主，腎為氣之根。賈教授認為，老年肺癌患者肺腎虧虛，久患癌病，氣血耗傷，肺腎虛損，使肺主氣、司呼吸，腎之納氣功能減退。證見咳嗽氣短，咯痰無力，聲低氣怯，甚至倚息不能平臥，胸悶，心悸，形寒肢冷，或見腰膝痠軟，小便清長，舌淡黯，苔薄，脈沉細。治宜補肺益腎，扶正抗癌。方用金匱腎氣丸加減。藥物組成:山茱萸15 g，熟地黃20 g，山藥15 g，補骨脂15 g，桂枝 10 g，生黃芪 30 g，炙甘草 10 g，沉香 3 g，清半夏10 g，茯苓15 g，浙貝母15 g。方中補骨脂、生黃芪溫腎益氣，為君藥;山茱萸、熟地黃、山藥益腎補虛，沉香溫腎納氣，桂枝通陽化氣，茯苓健脾寧心，共為臣藥;稍佐清半夏、浙貝母化痰散結以祛邪;炙甘草健脾益氣，又可調和諸藥，為使藥。諸藥合用，補肺益腎，納氣平喘，兼以祛邪扶正。

臨證用藥時，賈教授根據老年肺癌患者正氣本虛、多生變證之特點指出，患者雖有痰瘀內阻、毒瘀并存，但治療時又不可如壯年之人一味猛劑，應做到雖有摧枯拉朽之勢，更要扶正培本，不宜冒進;還應做到順應自然，因時制宜，調情志，移性情，從而達到帶瘤生存，延長患者生命，提高生活質量的目的。

3 典型病例

李某，女，74歲。2009－08－07初診。咳嗽、咯痰，伴乏力、氣短6個月。患者于2009－02無明顯誘因出現咳嗽、氣短、咯白色泡沫痰，遂就診于天津醫科大學總醫院胸外科。胸部CT示:右肺散在結節占位，右側胸腔積液。后就診于天津市腫瘤醫院，胸腔穿刺引流胸水，胸水病理檢測示:找到腺癌細胞。行培美曲塞+卡鉑化療2個周期。復查胸部CT示:胸腔積液較前減少，右肺結節較前增多。遂停止化療，改吉非替尼片口服靶向治療3個月。復查胸部CT示:右側胸腔少量積液，右肺病灶未見明顯進展，左肺上葉散在小結節，考慮轉移。遂停服吉非替尼，求中醫治療。刻診:咳嗽，咯白色黏痰，氣短，稍喘憋、胸悶，乏力，腰痠怕冷，納差，排便無力而干結，小便可，舌紫黯，苔薄黃，脈沉細。西醫診斷:肺腺癌。中醫診斷:肺巖。證屬氣陰兩虛。治宜益氣養陰，解毒散結。方用生脈散加減。藥物組成:生黃芪60 g，太子參 15 g，麥門冬15 g，五味子10 g，連翹15 g，生牡蠣 30 g，姜黃 10 g，郁金 10 g，薏苡仁 15 g，川貝母 10 g，山茱萸 10 g，瓜蔞 15 g，生大黃 6 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，雞內金15 g，炒萊菔子15 g，白花蛇舌草15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。2009－08－14二診，訴咳嗽，咯痰，痰黏，乏力、氣短明顯減輕，偶有喘憋，大便干，小便可，舌淡黯，苔薄黃，脈沉細。上方去麥門冬、五味子，加杏仁10 g、桔梗10 g、枇杷葉10 g，生大黃加至10 g。繼服7劑。2009－08－21三診，訴咳嗽減輕，咯少量白痰，稍乏力，仍有腰痠，納可，偶有喘憋，大便干結減輕，小便可，舌淡黯，苔薄，脈沉細。二診方去川貝母、連翹、姜黃、雞內金，加川芎10 g、當歸10 g、川續斷15 g、桑寄生15 g。繼服14劑。2009－09－04四診，咳嗽減輕，咯少量白痰，易咯出，稍乏力，腰痠減輕，偶有喘憋，納可，二便調，舌淡黯，苔白，脈沉細。復查胸部CT示:雙肺結節未見明顯進展，右側胸腔積液。三診方去生大黃、山茱萸，加澤瀉15 g、豬苓 15 g、紫蘇子 10 g、葶藶子 10 g、桂枝10 g。以此方為基礎臨證加減，堅持服藥、隨訪2年，病情穩定。

按:賈教授認為患者年逾古稀，正氣衰敗。初診患者咳嗽，咯白色黏痰，氣短，喘憋、胸悶，表明患者肺氣虧虛，失于宣肅;腰痠怕冷為腎氣不足之象，肺腎氣虛共見乏力之態;肺與大腸相表里，肺氣虧虛，宣肅失常，則見排便無力，日久則大便干結;久經西藥攻伐，脾胃已傷，運化失常，則納差;舌紫黯、脈沉細為內有瘀滯、正氣虧虛之象。故以生黃芪、太子參、麥門冬、五味子、山茱萸為主，以補益肺腎，金水相生;佐連翹、清半夏、白花蛇舌草以解癌毒;輔以姜黃、郁金、夏枯草、生牡蠣以理氣散結;薏苡仁、雞內金健脾滲濕助運;川貝母、瓜蔞寬胸化痰;生大黃、炒萊菔子下氣助便，患者體虛，不耐攻伐，故稍稍佐之。二診，患者仍咳嗽、咯痰、痰黏，偶有喘憋，故予杏仁、桔梗、枇杷葉以肅肺化痰止咳;乏力、氣短明顯減輕，故減麥門冬、五味子以防滋膩，而繼以黃芪補氣;仍大便干，故生大黃改為10 g，以蕩滌宿便，清內毒。三診，邪氣已減，諸癥減輕，此刻當逐漸加強補虛，兼以清邪。故去川貝母、連翹、姜黃、雞內金，予川續斷、桑寄生以補腎氣;川芎、當歸以活血養血，其中川芎為血中之氣藥，活血兼以理氣，當歸性溫而不燥，善活血補血。四診，正虛得補，余邪尚存，視其狀，當補虛瀉實兼施，而患者氣虛為主，且二便調暢，故去山茱萸以防滋膩，去生大黃以防久用傷氣。加澤瀉、豬苓、紫蘇子、葶藶子以逐飲利水，使胸水得消;少佐桂枝，取溫藥和之之意。賈教授認為，老年人正氣本虛，加之毒瘀并存，故在治療過程中，當詳辨其證，審慎用藥，達到“祛邪而不傷正”、“扶正而不助邪”的最佳狀態。

(指導老師:賈英杰)

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