李志道教授運用針刺分型論治坐骨神經痛經驗

孫環宇 溫小華

(天津中醫藥大學2012級碩士研究生，天津 300073)

李志道，男，主任醫師，天津中醫藥大學教授，碩士研究生導師，中國針灸學會腧穴分會副會長，天津市針灸學會常務理事。為著名針灸專家李中和之子，集系統教育和家族經驗傳承于一身，精于理論且善于臨床，研古而習今，喜方藥而善針灸。從事教學和臨床工作40余年，擅長針藥并用治療中風后遺癥、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節炎、失眠、抑郁癥、前列腺疾病及脾胃病等各種疑難雜癥。

坐骨神經痛是指沿坐骨神經通路及其分布區內(自腰臀部起向大腿后側腘窩，經小腿外側至足背)以放射性疼痛為主的綜合征，是由多種病因引起的一種癥狀，屬中醫學痹證范疇，發病率較高，為各種神經痛之首，是急慢性腰腿痛的主要病因［1］。現將李老師運用針刺辨證治療坐骨神經痛經驗介紹如下。

1 分型論治

幾千年來，針灸被廣泛應用于各種疼痛的治療。由于針灸治療坐骨神經痛有明確的療效，近年來人們對坐骨神經痛的關注度一直很高，然而不同學者針對坐骨神經痛的治法各不相同，分型也不盡相同，大多數學者將坐骨神經分為3型，路一［2］認為坐骨神經痛應分為足太陽經型、足少陽經型和足陽明經型，賀春山［3］、張成勉等［4］、李宏［5］、陳美仁等［6］認為坐骨神經痛分為足少陽膽經型和足太陽膀胱經型和混合型，而李老師經過多年臨床摸索和研究結合現代針刺思想，把坐骨神經痛分為陽明少陽型、太陽少陰型和混合型，且治療效果顯著。

1.1 陽明少陽型 足陽明經筋《靈樞·經筋》中記載“足陽明之筋，起于中三指，結于跗上，邪外上加于輔骨，上結于膝外廉”(與腓深神經走行相吻合)，“直上結于髀樞”(與坐骨神經走行相似);足少陽經筋“上結外踝，上循脛外廉，結于膝外廉”(與腓淺神經走行相似)，“其支者，結于外輔骨，合少陽”，《針灸甲乙經》經筋一節也說“足少陽之筋，結于外踝……結于膝外廉。其支者，別起于外輔骨”，“足陽明之筋，結于跗上，斜外上加于輔骨，上結于膝外廉”，2條經脈都上行于外輔骨，結于膝外廉，可見陽明經筋與少陽經筋在小腿前側面有相重疊的地方，兩經皆行于小腿前外側面，加于外輔骨，結于膝外廉，兩經從循行經路上有一定聯系，《靈樞·經脈》也指出足陽明胃經經穴在小腿部走行于脛骨與腓骨之間，足少陽膽經亦走行于脛骨與腓骨之間，且李老師發現下巨虛至解溪一段足陽明經沒有腧穴，這一段腓骨與脛骨之間的距離間隙非常小，李老師據此分析足陽明與足少陽經脈已經非常接近。故綜上所述將陽明少陽合為一型。

1.2 太陽少陰型 從循經走行上來說，《靈樞·經筋》中記載足太陽膀胱經筋“起于足小指，上結于踝，邪上結于膝”(與脛神經走行相似);“其下循足外側，結于踵，上循跟”(與足底外側神經相似)，“其別者，結于踹外，上腘中內廉，與腘中并上結于臀”(與坐骨神經相似)，足少陰腎經筋“起于小指之下……邪走內踝之下，結于踵”(似足底內側神經走行)，且足少陰腎經筋“與太陽之筋合”說明兩經筋之間的聯系，“而上結于內輔之下”(與脛神經走行相似)，足少陰腎經起自足小趾在足底斜行出內踝前下方，到達小腿內側，由腘窩內側出至大腿內側后緣上行，且太溪穴下有脛神經經過，大鐘、水泉、照海、復溜等穴，其下均有脛神經本干及其分支經過，脛神經是坐骨神經的一個粗大分支，在足底分成足底內外側神經，故無論從西醫解剖學還是中醫經絡學上坐骨神經痛的分型分成太陽少陰型都有一定理論基礎。

1.3 混合型 即陽明少陽型與太陽少陰型合型。

2 針灸處方與治療原則

2.1 陽明少陽型 取患側環跳、陽陵泉、陵下(腓骨小頭下方凹陷處，有腓總神經從此經過)、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘和腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平。操作:針刺時(至少有1～2個穴位)盡量觸及到腓深神經和腓淺神經，使針感下傳到足背。《針灸大成》中記載，環跳穴為“足少陽、足陽明之會”，“主冷風濕痹，不仁……半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得轉側”;陽陵泉穴“主膝伸不得屈，髀樞骨冷痹，腳氣，膝股內外廉不仁，偏風半身不遂”;下巨虛“主偏風腿痿，足不履地，熱風冷痹不遂”，且《針灸大成》中記載“腳氣偏風，針環跳、陽陵泉、巨虛下廉而能起行”，故以上腧穴皆為治療腰腿痛之穴，懸鐘“一名絕骨……足三陽之大絡……《難經》曰:髓會絕骨。疏曰:髓病治此。袁氏曰:足能健步，以髓會絕骨也”，針刺懸鐘有一定的補益作用，常與陽陵泉合用，治療髓虧血虛筋痿者;上巨虛“主臟氣不足，偏風腳氣，腰腿手足不仁，腳脛酸痛屈伸難，不能久立”，《證治匯補》對于痹證的內因解釋認為“由元精內虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，久而成痹”;因腰腿痛屬中醫學痹證、虛損范疇，故而取足三里以其為“主五勞羸瘦，七傷虛乏”的補益要穴。綜上所述我們在臨床上取環跳、陽陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘等穴為主穴，配合應用神經針刺法［7］，取腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平部位，其中有腓淺神經通過，以這種方法針刺取得顯著的效果。

2.2 太陽少陰型 取患側環跳(環跳為足陽明、太陽、少陽經交會穴［8］)、殷門、委中(正當脛神經處)、飛揚、跗陽、昆侖、三陰交、太溪，操作:毫針刺，環跳、殷門及其余諸穴針刺時至少有兩針針感傳至小腿后側至足跟處。《針灸甲乙經》中記載“腰脅相引急痛，髀筋、脛痛不可屈伸，痹不仁，環跳主之”，此處環跳穴仍為主穴;殷門“主腰脊不可俯仰”，其為足太陽膀胱經氣血甚盛之所，有舒經活絡、通經止痛之功，常用于腰背和下肢疼痛麻木諸癥［9］;“委中，主膝痛，腰重不能舉，體風痹，髀樞痛”，為治療腰痛、下肢痿痹之要穴;“跗陽，陽蹺脈郄，主腰痛不能久立，髀樞股胻痛”;昆侖穴，為足太陽膀胱經經穴，是治療足太陽經經氣郁滯不暢所致諸疾之常用要穴，有通經止痛之功。以上穴位皆為主穴，配三陰交，“脛痛不能久立，三陰交主之”(《針灸資生經》中記載“三陰交，療足痿不能行”)，且滋陰養血，健脾益氣，滋補肝腎;太溪益腎補虛，調經利濕，太溪為腎經經氣所注之輸土穴，腎臟原氣所過和溜止足少陰經之原穴，為腎脈之根，先天元氣之所發，能調節腎臟之元陰元陽，為回陽九針之一，功專“滋陰”，為滋陰之要穴，善治一切陰虛精虧之證［9］。本型坐骨神經痛患者多素體虛弱，腠理疏松，肝血腎陰不足，筋脈失于濡養，風寒濕得以乘虛而入，阻滯經絡而腰腿疼痛。痹證多虛故以補為主，佐飛揚為足太陽經之絡穴，別走少陰聯系兩經。

3 典型病例

例1 張某，女，64歲。2012－12－11初診。腰部不適20余年，近1個月因勞力過度，感覺小腿外側部位麻木、疼痛，走路時疼痛更甚，不敢直立行走，且夜間偶有疼痛，伴抽搐。檢查:腰部無畸形，有一定程度的肌肉痙攣，小腿部位麻木疼痛明顯，難以忍受，小腿外側部壓痛明顯，自覺腿部喜溫喜熱，屈頸試驗陰性，直腿抬高試驗陰性，下肢無皮膚感覺障礙，膝、跟腱反射正常。腰部X線照片示腰椎骨質增生明顯。CT檢查示腰4、5椎間盤突出。西醫診斷:坐骨神經痛伴腰椎間盤突出。中醫診斷:痹證，陽明少陽型。治則:通經活絡止痛。取穴:取患側環跳、陽陵泉、陵下、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘和腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平。囑患者側臥，右腿伸直，左腿屈曲，穴位局部用75%酒精棉球消毒，環跳穴進針，采用0.3 mm×75 mm毫針(對于肥胖者可采用芒針)直刺，進針后針尖稍偏向外側斜刺，至患者針刺感傳向小腿前外側后即可退針，針刺退到一半處，改變方向，針尖與肌肉水平面垂直刺入至患者有針刺脹感為度，陽陵泉、陵下針刺使放射感從小腿外側至足背，足三里針刺以出現放電感為度，上巨虛、下巨虛、懸鐘以針刺出現脹感為度，配合腓骨后緣排刺4穴，加強針刺效果，以上針刺全部留針25 min，起針前施以捻轉手法后起針。治療1次后即感腿部輕松，疼痛明顯減輕，可站立行走，但堅持時間不長，1 d后雖有疼痛感但較治療前仍有所減輕。患者連續治療2個月痊愈。

例2 李某，女，50歲，司機。2012－12－20初診。因常年勞作，多年前即有腰痛病史。刻診:腿后部持續性痠脹伴疼痛，疼痛多呈放射性，疼痛由臀部大腿后外側、小腿后外側至足跟部，尤其遇冷或勞累后疼痛明顯加重，屈頸試驗陰性，直腿抬高試驗陽性，腰、臀、腿及踝后部有壓痛點，下肢無皮膚感覺障礙，膝、跟腱反射正常。近日偶感風寒，自覺咳嗽時有發作性腰部劇痛，肌力正常，腰部及小腿后外側有一定程度的肌肉痙攣。X線攝片示:腰4～5，腰5～骶1椎間隙變窄，腰部骨贅增生形成，伴部分小關節紊亂。檢查紅細胞沉降率及抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)均正常。西醫診斷:坐骨神經痛伴腰椎間盤突出。中醫診斷:痹證，太陽少陰型。治則:通經活絡止痛。取穴:取患側環跳、殷門、委中、飛揚、跗陽、昆侖、三陰交、太溪。囑患者平臥，雙腿伸直，穴位局部用75%酒精棉球消毒，環跳針刺方法同陽明少陽型，殷門直刺進針后針尖略向內偏，以針感沿脛神經下傳至小腿后部為度，委中直刺，以針刺有痠脹感為度，飛揚、跗陽、昆侖均以毫針直刺，有痠脹感為度，三陰交沿脛骨內側緣與皮膚呈45°角斜刺，進針1～1.5 cm，用提插補法，使患側有針刺感傳至足部，太溪以毫針直刺，有針感傳至足底部為度。留針25 min，起針前施以捻轉手法后起針。治療1次后即感疼痛明顯減輕，連續治療2個月痊愈。

4 結語

中醫治療坐骨神經痛重在辨證論治，只有明確證型才能選取正確有效的治療方法。現代針刺治療坐骨神經痛，以直接針刺神經干方法，通過神經反射途徑和神經體液作用，促使周圍神經病變向順態方向轉變而達到治療效果。其突破了傳統針灸治療學按經選穴的限制，較之循經取穴針刺法具有取穴少而精、鎮痛迅速、起效快、療效顯著、療程短等優勢。李老師根據傳統醫學結合現代醫學將坐骨神經痛分為3型治療，經多年臨床實踐療效可靠，值得推廣應用。

(指導老師:李志道)

［1］ 楊期東.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:240.

［2］ 路一.針灸治療坐骨神經痛112例［J］.針灸臨床雜志，2004，20(3):16.

［3］ 賀春山.“強通法”治療坐骨神經痛202例療效觀察［J］.北京中醫，2003，22(5):52 －53.

［4］ 張成勉，尹國華.針刺治療坐骨神經痛的療效觀察［J］.遼寧中醫雜志，2004，31(8):684.

［5］ 李宏.針刺配合理療治療坐骨神經痛50例療效觀察［J］.河南中醫，2004，24(8):66 －67.

［6］ 陳美仁，王萍，成鋼，等.針灸治療坐骨神經痛30例臨床觀察［J］.中醫雜志，2007，48(3):238 －240.

［7］ 尹遠平，郝學君.中國特種針法臨癥全書［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2000:144－145.

［8］ 管輝.循經辨環跳之我見［J］.江蘇中醫，2002，23(5):31.

［9］ 張智龍.針灸臨床穴性類編精解［M］.北京:人民衛生出版社，2011:389，172.