切剝加閉合縫合術聯(lián)合中藥外用治療血栓性外痔30例

唐淑華 陳國安

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200040)

血栓性外痔常見于便秘、排便用力過猛、咳嗽、過度勞累，或局部靜脈炎癥，使肛緣靜脈破裂，但也有無原因的自發(fā)性破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊［1］。臨床表現為患者突覺肛門疼痛，并出現腫塊。目前治療一般多采用手術方法治療。2011－02—2011－12，我們運用手術切剝并全層縫合方法聯(lián)合中藥外洗、白玉膏外敷治療血栓性外痔30例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均為我院中醫(yī)外科門診患者，男19例，女11例;年齡35～70歲，平均(46.28 ±2.02)歲;病程最長 7 d，最短 1 d，平均(2.25±0.27)d;血栓部位為肛門截石位、血栓中心部位2點位2例，3點位14例，4點位2例，7點位6例，9點位4例，10點位2例;血栓部位有較大混合痔痔核存在，即在較大混合痔基礎上又發(fā)生血栓性外痔者3例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］中有關血栓性外痔的診斷標準確診。

1.2.2 納入及排除標準 符合上述診斷標準，年齡在20～75歲。排除妊娠期婦女;嚴重心、肺疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 患者取側臥位，使發(fā)病部位處在下方，常規(guī)消毒，用1%鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777)10 mL在血栓性外痔周圍進行局部浸潤麻醉，起效后，以肛門為中心，在血栓中心部位做一放射狀切口，切口長度根據血栓大小而定，一般在1.5～

2.5 cm之間。用組織鉗鉗夾稍提起一側剪開的皮緣，并稍向外翻，同時用左手示指在皮膚外將血栓頂起，右手用手術剪刀沿血栓邊緣與皮膚組織之間銳性剝離血栓及周圍結締組織，如伴有靜脈曲張性外痔，則連同曲張的外痔靜脈叢一并剝離，注意勿剪破皮膚。再用同樣方法在切口另一側做同樣剝離，然后用組織鉗把基本已被剝離出的血栓、結締組織、曲張的外痔靜脈叢鉗夾提起，再用手術剪刀將其全部摘除。必須清除所有血栓，修剪切口兩側多余皮膚，使皮膚平整、切口整齊且對位良好，用1號絲線間斷無張力全層縫合，根據切口長短一般縫合2～3針，使創(chuàng)面平整，無內外翻，縫合時避免留有死腔，觀察無明顯出血后，用德濕康藻酸鈣傷口敷料(德國保赫曼公司生產)外敷，寬膠布加壓包扎，加壓包扎時應注意松緊度，太緊容易引起排尿困難，甚至引起尿潴留，太松則影響止血效果。手術當日應盡量避免大便，減少活動，以側臥位臥床休息為主。

1.3.2 術后治療 于手術后第1 d起，每日換藥2次。如大便次數增多，應增加換藥次數，大便以后必須清洗換藥。換藥前先用痔疾洗劑(貴州拜特制藥有限公司，國藥準字Z20025696)75 mL加入1 000 mL溫水稀釋后清洗，清洗時間不超過5 min，避免創(chuàng)面出現水腫。然后用清潔棉簽將創(chuàng)口處擦干凈，德濕康藻酸鈣傷口敷料蘸白玉膏(主要成分:熟石膏、制爐甘石、麻油、凡士林)外敷創(chuàng)口處，再用消毒紗布覆蓋后膠布固定。術后根據創(chuàng)面愈合情況及縫線嵌入皮膚的程度拆線，一般在2～3 d內拆線。

1.4 療效標準 治愈:癥狀消失，痔核消失;好轉:癥狀改善，痔核縮小;未愈:癥狀和體征均無變化［2］。

2 結果

本組30例均治愈。術后均未出現出血、感染、切口裂。有2例在術后原切口部位上方內痔部分出現新的血栓形成及水腫，考慮為血栓內痔形成，該2例為在較大混合痔基礎上又發(fā)生血栓性外痔。本組中有23例術后第2 d拆線，愈合良好;5例術后第3 d拆線，有部分線結內陷組織中，拆線時疼痛較明顯，2例發(fā)生血栓性內痔再次行手術治療。創(chuàng)口愈合時間最短5 d，最長7 d，平均(5.23 ±0.14)d。

3 討論

血栓性外痔是肛腸科常見的急癥之一，病因多為濕熱下注，或肛門裂傷，邪毒外侵等因素致氣血運行不暢，經脈阻滯;或因熱傷血絡，瘀結不散而成。“夫痔者，乃素積濕熱過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯;又或酒色過度，腸胃受傷，以致傳濁氣瘀血，流注肛門，俱能發(fā)痔”［3］。目前治療方法有內治、外治及手術療法，其中手術療法見效快、療效好，因而臨床最常用，或者再輔以外治方法。一般傳統(tǒng)的手術方式為單純摘除血栓，敞開傷口，加壓包扎。該術式優(yōu)點是手術方式較為簡單，但缺點是術后創(chuàng)口易出血以及部分病例術后出現創(chuàng)緣水腫不平整，甚至形成皮贅，術后創(chuàng)口愈合時間稍長，一般為 7～10 d［4］。采用傳統(tǒng)的手術方式，只是摘除了局部的血栓，曲張的外痔靜脈叢及結締組織依然存在，這樣的結果是局部仍然高腫，而且極容易引起術后水腫，反而加重了局部墜脹和疼痛，故而患者仍有腫痛不適感覺，更有甚者疼痛較術前更明顯。部分患者出現術后出血或是在原發(fā)病部位再次形成血栓，直接導致較原來癥狀重。由于均為門診手術，患者離院后如創(chuàng)口出現出血情況，則不能及時止血，即使采取止血措施，效果也較差，仍需入院急診治療，故我們應盡量做到沒有出血情況的發(fā)生。切剝加閉合縫合術與傳統(tǒng)手術相比，在摘除血栓的同時還剪除了局部多余的結締組織和曲張的靜脈叢，手術比較徹底，去除了腫脹及再次血栓形成的根源，明顯減少了術后創(chuàng)緣水腫及血栓再次發(fā)生的機會。縫合傷口時使全層皮膚對位整齊，皮緣平整無內外翻。但是要注意的是縫合時不宜過深，防止縫到括約肌，引起術后肛門收縮時疼痛加劇。對于傷口較深者，縫合時要注意避免留有死腔，防止出現因空腔存在而導致創(chuàng)面感染的可能。縫線之間間隔距離應適中。采用該手術方法可明顯減少術后出血幾率及新血栓形成，即使在手術當日排便或者短時間小幅度活動后，創(chuàng)面也未發(fā)生出血情況。縫合后創(chuàng)面對位良好，平整，不易松動，并且可縮短傷口愈合時間，由開放傷口的7～10 d減少到5～7 d。

白玉膏乃傳統(tǒng)外用驗方，具有潤膚、生肌、收斂之功，對加速創(chuàng)口愈合有一定的促進作用。方中熟石膏清熱，收斂，生肌;爐甘石收斂燥濕，防腐斂瘡;基質麻油能清熱，潤膚，溶痂;凡士林有收口的功效［5］。配合中成藥水清洗，加速創(chuàng)口愈合。

本組中2例在原手術部位的上方—混合痔內痔部分，有新的血栓形成，且手術局部出現組織水腫情況，患者術后肛門局部腫脹及疼痛較術前更明顯。此病例為血栓部位有嚴重混合痔痔核存在，由于混合痔齒狀線上、下同一方位的直腸上、下靜脈叢相互吻合連通，單純處理外痔部分，而沒有處理內痔部分，即使縫合了外痔部分，仍然容易引發(fā)血栓性內痔、水腫，血栓性內痔的治療不如血栓性外痔簡單［4］。追問病史，患者門診手術回去后未臥床休息，仍然工作。我們分析這2位患者手術效果差的原因:原本血栓的部位偏上，比較靠近齒線位置，手術時未能徹底清理血栓周圍曲張的靜脈團，從而導致術后新血栓形成，縫合位置偏低，沒有完全壓迫住手術切口，未達到徹底止血效果，稍活動后手術切口即出現滲血，繼而出現新的血栓，術后患者未能臥床休息，更增加了術后血栓形成及水腫的機會。故治療此類病例，應必須同時處理混合痔的內痔部分，且應住院治療，盡量減少術后活動。且在較大混合痔基礎上發(fā)生血栓性外痔的病例臨床并不少見，根據我科2003年門診治療的100例血栓性外痔統(tǒng)計，有39例在發(fā)生血栓的部位有明顯的混合痔痔核存在，占39%［6］。臨床觀察，治療血栓性外痔，采用中西醫(yī)結合方法與傳統(tǒng)開放式剝離術相比，能明顯減少術后出血情況，創(chuàng)面愈合平坦，愈合時間略有縮短，并發(fā)癥少，故療效滿意。

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1622.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:131－132.

［3］ 陸德銘，陸金根.實用中醫(yī)外科學［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2010:323－329.

［4］ Marvin L.Corman.結腸與直腸外科學［M］.5 版.林如昱，主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:180.

［5］ 劉多.白玉膏合百多邦軟膏治療乳頭皸裂［J］.湖北中醫(yī)雜志，1999，21(6):271.

［6］ 陳國安，張宇波，陳道恒.手術剝除法結合中藥外敷治療血栓性外痔100例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24(6):41.