中西醫結合治療乳腺癌32例療效觀察

李 靖 彭世軍

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院乳腺外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是最常見女性惡性腫瘤，其發病率居我國城市癌癥之首，且有年輕化的趨勢［1］。隨著醫療技術進步和醫學模式的轉變，疾病控制與保留乳腺功能和形體美觀相兼顧已成為治療乳腺癌的主要方法［2］。對于早期乳腺癌，目前大多以保留乳房手術取代乳腺癌根治術，隨之而來的是保乳手術如何有效控制和延緩腫瘤的復發和轉移。2009—2010年，我們運用中西醫結合治療乳腺癌32例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院乳腺外科確診的乳腺癌女性患者，均符合保乳手術適應證，年齡30～57歲，平均(36.3±5.7)歲;4例乳房較大，余為中等大小的乳房;參照美國癌癥聯合會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)2010年修訂的乳腺癌TNM病理分期［3］，臨床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期13例，Ⅱb期9例，Ⅲ期2例;組織學分類:浸潤性導管癌11例，浸潤性小葉癌4例，導管內癌6例，單純癌6例，硬癌3例，乳頭狀癌2例;腫瘤直徑1.1 ～2.8 cm，平均(1.6 ±0.5)cm;腫瘤的位置:在外上象限者16例，內上象限者10例，外下象限者4例，內下象限者2例;腫瘤邊緣距乳暈距離均≥3 cm，且為單一孤立腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行保乳手術。切口設計采用美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)推薦的兩切口方案［4］，分別進行腫瘤切除和腋窩清掃兩類切口，腫瘤切除以乳頭為標志中心，分別采用不同的切口，26例腫瘤位于乳房上方者，做平行于乳暈的弧形切口;6例腫瘤位于乳頭下方者行放射狀切口，以邊緣無腫瘤細胞為原則，須完整切除腫瘤和腫瘤周圍20 mm的正常組織，如邊緣病理切片提示有腫瘤細胞則應放棄保乳手術。腋窩清掃另做一平行于腋褶線的弧形切口，約長5～6 cm，前端以胸大肌外側緣為界，后端以背闊肌外側緣為限，對腋窩過于狹小者，選擇做U形切口，總體原則為既要充分保證徹底清掃淋巴結，又盡可能保留乳腺外觀的對稱性。

1.2.2 術后綜合治療 ①全身輔助化療:方案為環磷酰胺(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20093077)500 mg/m2+阿霉素(意大利Actavis Italy S.P.A，批準文號 H20130186)50 mg/m2+氟尿嘧啶(沈陽藥大藥業有限公司，國藥準字H21021858)500 mg/m2、紫杉醇(北京協和藥廠，國藥準字H20083786)175 mg/m2，每3周為1個療程，共行6個療程;②放療:在術后6個月內，腋淋巴結陰性者僅放療乳腺，腋淋巴結陽性者，放療乳腺鎖骨上下和內乳區。劑量45～50 Gy/5周，瘤床部位根據腫塊大小補充照射10 Gy。③內分泌治療:對激素受體陽性的患者在完成化療后服用他莫昔芬(三苯氧胺北京斯利安藥業有限公司，國藥準字 H10940050)10 mg，2 次/周，持續3～4年。④中藥治療:所有患者在術后不久或放化療期間服用健脾益腎顆粒(北京長城制藥廠，國藥準字Z20023306)10 g，每日2次開水沖服。

1.2.3 美容評估標準 按Rose的標準進行乳房外觀效果評價。優、良:雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，患側乳房外形與健側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，手感患側與健側無差別，皮膚正常;一般:雙乳頭水平差距2～3 cm，患側乳房外形基本正常或略小于健側，手感患側略差，但沒有水腫、痙攣或質地變硬;差:雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙［5］。

2 結果

2.1 臨床療效 本組32例有3例術后皮下積液，經充分引流、加壓包扎后獲得痊愈，其余均恢復順利，隨訪3年，目前均存活，1例出現同側鎖骨上淋巴結轉移，2例發生局部胸壁復發，再次行手術及化療，同時給予中藥治療，配合化療和內分泌治療后病情平穩，其余隨訪無復發及轉移。

2.2 美容效果 優、良90.63%(29/32)，一般6.25%(2/32)，差3.12%(1/32)。

3 討論

乳腺癌的發病原因目前尚不完全清楚，現代醫學認為與內分泌、生育因素、飲食、電離輻射及遺傳等因素相關［6］。乳腺受體受多種內分泌激素的作用，激素在乳腺癌的發生過程中有十分重要的作用，初潮年齡早于13歲者和絕經年齡＞50歲，初產年齡高于35歲、未哺乳或哺乳期太短，大量進食脂肪飲食會改變內分泌環境，加強或延長雌激素均會增加乳腺癌的危險性。此外，有第1級直親家族的乳腺癌史，接受放射電離輻射的劑量過大也會增加患乳腺癌的幾率。因此，對乳腺癌的治療，通常的方法是手術切除乳房。隨著對乳腺癌認識的加深和治療手段的進步，滿足患者對形體美容的要求逐步成為可能，保乳手術應運而生，并成為早期乳腺癌的首選術式［7］。盡管有文獻研究表明，術式選擇對乳腺癌患者的癌細胞遠處轉移率和生存率不產生根本影響，但不同的治療方式必然產生不同的治療效果［8－9］。如何進一步化解療效與審美追求的矛盾，消除患者在提高生命質量與生活質量上的選擇糾結，需要從整體上考慮，需要全程努力，需要一種辯證思維，治療策略要從單一的外科治療模式轉向多學科綜合治療模式［10］。就手術本身而言，首先要嚴格選擇手術適應證，即腫瘤直徑≤3 cm，位置距乳暈邊緣≥2 cm，排除多中心型乳腺癌、炎性乳癌、膠原血管性疾病、患者乳房過小和處于妊娠期等禁忌證，操作必須細致規范，要完善整個圍手術期的治療計劃和措施，尤其是術后綜合治療［11］。乳腺癌是一種全身性疾病，保乳手術成功與否，術后治療更為關鍵［12］。中醫學認為，“沖為血海，任主胞胎”，乳病的發生與沖任功能失調的關系最為密切，乳房受沖任的主宰，沖任又隸屬于肝、腎，若沖任失調或內分泌不足，則肝腎陰虛，肝失濡養，致脾胃受損，痰濁內生，氣滯痰凝，乳房結塊，日久瘤化而癌變。其病機主要是邪氣致病，外邪乘虛入內，結聚于乳絡，阻塞經絡，氣血運行不暢，瘀血內停，痰濁內生，乳癌乃成。乳癌多由郁怒傷肝、肝郁氣滯引起，思慮傷脾，脾失健運，痰濕內蘊，痰氣互結，瘀滯成塊。朱丹溪曾指出“憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆則病乳巖”［12］。因此，中醫治療乳腺癌主張根據患者的個體情況，將辨證與辨病結合，攻補兼施。我們所采取的中西醫結合治療乳腺癌的模式主要是在術后根據手術和患者的情況，在爭取有效控制腫瘤的前提下，充分運用中醫學和現代醫學知識，標本兼治，保護機體的正氣，提高患者的生存質量［13］。雖然純中藥治療對根除癌灶及殺滅癌細胞較困難，但在手術及放、化療等單純的西醫治療常造成機體氣血耗傷和臟腑功能失調的情況下，部分中藥可減輕放化療引起的毒副反應［14］。健脾益腎顆粒是中國中醫科學院在國家“六五”、“七五”、“八五”重點科技攻關項目的基礎上，歷經數十年而研制成功的純中藥制劑。其主要成分為黨參、枸杞子、女貞子、白術、補骨脂(鹽炙)，具有健脾益腎、扶正培本的作用，有利于抑制腫瘤，減輕放化療所帶來和副作用，增強機體免疫力，以控制病情，預防轉移，延長生命［15］。本觀察中，我們采取中西醫結合治療乳腺癌32例目前均存活，隨訪3年，病情平穩，無復發及轉移，且美容效果的優良率達90.63%，這充分體現中醫藥治療腫瘤“以人為本”的理念。

需要指出的是，由于病例較少，隨訪時間較短，本研究尚不能完全確證保乳術后中西醫結合治療對乳腺癌的遠期療效，有待于今后組織多中心隨機、雙盲、大樣本進一步臨床試驗，但總的來說，保乳手術聯合術后中西醫綜合治療早期乳腺癌安全可行，值得臨床推廣應用。

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