中西醫結合治療內分泌失調性不孕研究進展 ※

中西醫結合治療內分泌失調性不孕研究進展※

李亞王俊玲△

(南方醫科大學2013級碩士研究生，廣東廣州510515)

【關鍵詞】不育，女(雌)性；中西醫結合療法；辨證論治;綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.051

【中圖分類號】R271.140.58

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)05-0778-05

通訊作者：△南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院中醫科，廣東深圳518028

作者簡介：李亞(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：自然流產的防治。

收稿日期：(2014-01-30)

※項目來源：2013年深圳市知識創新計劃基礎研究項目(編號：JCYJ201304020933562

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不孕既是臨床常見病，又是疑難病。近年來不孕的發生率逐年增加，其中內分泌失調性不孕又占據重要地位，因此，對于不孕內分泌因素的相關研究也越來越多。我們主要對近十年來中醫及中西醫結合治療不孕的相關文獻資料進行回顧性分析，并以中醫理論為基礎，根據古今文獻研究及中醫各家的臨證經驗，結合現代醫學研究成果，對臨床常見的內分泌失調性不孕的辨病辨證治療進行了系統的闡述，旨在探討有效的中西醫結合治療方法，促進中西醫結合在治療內分泌失調性不孕方面的應用。

1概述

不孕癥是指成年男女雙方同居1年以上，有正常性生活且均未采取避孕措施，女性未能受孕者[1]。近年來罹患不孕癥的人數呈逐年增長的趨勢，據世界衛生組織(WHO)估計，全球約有6 000萬～8 000萬不孕癥患者，約占育齡人口的10%～15%[2]。而據國內文獻報道，我國不孕不育率約占育齡夫婦的1.0%～15.0%，其中上海、北京、大連的不孕不育率分別為2.1%、1.6%、3.01%[3]，東莞市的不孕不育癥患病調查也顯示其不孕不育癥總現患率為4.58%，其中女性現患病率占3.12%[4]。WHO編寫的《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》[1]中對女方所作診斷表示，內分泌因素占有很重要的地位，具體包括高泌乳素血癥、下丘腦垂體區器質性病變、閉經伴高卵泡刺激素(FSH)、閉經伴內源性雌雄激素水平正常、閉經伴內源性雄激素水平低下及月經稀發等。

2辨病辨證分析

2.1黃體功能不全(LPD)LPD是指排卵后卵泡形成的黃體功能不良致孕激素分泌不足或黃體過早衰退，或子宮內膜對孕酮反應性降低而引起的子宮內膜分泌反應不良，或基質和腺體發育不同步，不利于受精卵著床及早期發育，而引起月經失調、不孕、流產等現象。根據其臨床表現中醫將其歸為月經先期、不孕、胎漏等范疇。

2.1.1辨證論治中醫學認為，黃體期陰精與陽氣皆充盛，子宮胞脈氣血滿盈，而機體陰精陽氣的平衡以及氣血的順暢與腎、肝、脾的功能密切相關。先天腎氣腎陽不足或腎陰精血虧虛，或因飲食所傷，致脾虛不運，氣血生化乏源，或因情志不遂而致肝氣郁結，或瘀血阻于胞宮等均可引起黃體不健而致不孕。綜合歷代醫家的論述，LPD的中醫病因病機概括起來主要有腎虛、肝郁、脾虛、氣血瘀滯等。郭志強教授提出了以中藥調周序貫療法治療LPD，行經期以養血、活血、調經為主；月經后期以補肝腎陰精，調脾胃氣血為主；月經間期溫腎助陽，行氣活血，促進陰陽轉化為主[5]。胥京生治療LPD以補腎為主，結合疏肝健脾，兼用活血化瘀之法，并重視飲食心理調護[6]。夏桂成教授認為黃體功能不全性不孕常責于腎陽不足，在臨床上以腎虛偏陽、夾有肝郁的證候最為多見。另外，心肝郁火、血瘀、痰濕均為陽虛在演變過程中的兼夾因素。因此，多用滋腎助陽、疏肝解郁之法隨癥加減治療[7]。劉昭陽等[8]提出“氣虛精虧”的觀點，若氣虛精虧，則不能化生陽氣，陰精不足，陽氣不及，陰陽平衡失調(黃體不能正常發育)，沖任失固，終至月經先期、不孕、胎漏，以益氣填精方法為主進行治療。

2.1.2中西醫結合治療西醫一般采用黃體酮制劑以補充孕酮分泌不足、口服氯米芬以促進卵泡發育、肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)及針對病因治療相結合的方法，而中醫藥辨證治療不僅能誘導排卵，同時改善子宮內膜反應，增加受孕機會。中西醫聯合運用，能明顯縮短療程，提高療效。張樹成等[9]選取LPD性不孕患者267例，比較中藥組(62例，于月經周期第5 d服用中藥，菟絲子、覆盆子、枸杞子、熟地黃、山茱萸、黃芪、當歸、巴戟天、山藥、枳殼、雞血藤、女貞子等；排卵后改服中藥，黃芪、當歸、菟絲子、覆盆子、枸杞子、熟地黃、澤蘭、紫河車、茺蔚子、郁金、白芍藥、肉蓯蓉、山茱萸等)、西藥組(54例，口服克羅米芬配合肌肉注射HCG)、中西醫結合組(151例中西方法合用)的療效。結果：中藥組治愈率35.5%，西藥組31.5%，中西醫結合組64.2%，中西醫結合組治愈率明顯高于中藥組及西藥組(P<0.01)。王敏[10]將100例LPD性不孕患者隨機分為2組，對照組50例口服氯米芬、肌肉注射HCG，B超確認排卵后給予黃體酮膠囊；治療組50例在排卵后加服助孕種子湯，藥物組成：巴戟天、淫羊藿、鹿角片、菟絲子、山茱萸、紫河車、續斷、山藥、芡實。結果：治療組總有效率88%，治愈率70%，均優于對照組(56%、32%，P<0.05)。毛志中[11]采用辨證分期治療96例LPD性不孕患者，中藥分別選用四物湯加減、二仙湯加減、龜鹿二仙湯及加味逍遙散加減，在此基礎上加用西藥(月經第5 d開始口服克羅米酚，共服5 d)。2個月為1個療程。結果：治療2個療程懷孕24例(25%)，3個療程懷孕61例(63.5%)，總有效率88.5%。

2.2多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，以持續性無排卵、雄激素過多及胰島素抵抗為重要特征。PCOS具有月經紊亂、閉經、無排卵、多毛、肥胖、不孕合并雙側卵巢增大呈囊性改變等典型癥狀，也可以只有部分癥狀，但因排卵障礙而致不孕則是PCOS的主要臨床表現。PCOS屬中醫學月經不調、閉經、肥胖、不孕等范疇。

2.2.1辨證論治腎主生殖，腎精不足或腎陰陽失調，均可導致月經不調、無排卵、不孕等。《傅青主女科》云“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”。中醫理論認為“痰瘀同源”，即痰來自津，瘀本乎血，津血同源，腎陰陽失調，則津熬為痰，血凝為瘀，痰瘀互結于臉部又可致痤瘡，故PCOS的主要病機是腎虛為本，痰瘀蘊結為標。褚玉霞教授認為PCOS的根本病機是脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結為標。治療上主張以補腎健脾為主，化痰祛瘀利濕為輔，調周助孕[12]。金季玲教授應用補腎調周、理氣化痰等方法治療PCOS，臨證或以補腎填精，或理氣化痰，或活血化瘀為治療原則，結合運用中藥周期療法治療[13]。名老中醫丁啟后認為PCOS的主要病機有三：一是脾腎陽虛，痰濕阻滯沖任胞宮;二是肝腎陰虧，血海空虛;三是肝郁血瘀，血海不能按時滿盈，沖任不能相資，將其辨證分為氣虛痰濕型、肝郁血瘀型及陰虛肝郁型[14]。

2.2.2中西醫結合治療西醫治療PCOS主要是通過調節月經周期、降低雄激素水平、改善胰島素抵抗及誘發排卵等方法來恢復排卵及生育能力。中醫治療則通過辨證論治，結合月經周期的變化，因人、因地、因時制宜，調節患者機體內環境，提高受孕能力。目前，常用的中西醫結合方法有補腎調經、化痰祛瘀的中藥周期性調治并聯合炔雌醇環丙孕酮片、二甲雙胍，適時加用克羅米芬促排卵治療。王翠平[15]將76例PCOS致不孕患者隨機分為2組，治療組56例在應用氯米芬膠囊、乙烯雌酚及HCG等西藥治療基礎上，加用左歸飲合二仙湯、四逆散合四物湯等中藥周期治療;對照組20例單純西藥治療。結果：治療組妊娠率60.6%，優于對照組(30%，P<0.05)。白紅艷[16]將94例PCOS患者隨機分為2組，對照組47例予炔雌醇環丙孕酮片、二甲雙胍等常規西醫治療，研究組47例在西醫治療基礎上于月經第5 d加用補腎化痰活血中藥(藥物組成：鹿角膠、白術、菟絲子、杜仲、膽南星、淫羊藿、白芍藥、當歸、熟地黃、川芎、甘草)。結果：研究組排卵率89.36%、妊娠率29.79%，對照組分別為65.96%、14.89%，研究組療效優于對照組(P<0.05)。

2.3無排卵性功能失調性子宮出血無排卵性功能失調性子宮出血(以下簡稱功血)為婦科常見病。功血是由于調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官無器質性病變存在，其可發生于月經初潮至絕經間的任何年齡，其中育齡期約占30%。功血屬中醫學崩漏范疇。

2.3.1辨證論治中醫學認為，功血主要病機為臟腑、氣血功能失調，沖任損傷，不能制約經血，而致經血非時而下。其病因多屬虛、熱、瘀三方面。馬惠榮等[17]對307例崩漏患者(確診為功血)進行問卷調查，了解崩漏的辨證分型情況，發現單一證型中構成比較大的前4位是：脾虛證>腎氣虛證>腎陰虛證>血瘀證。周謙老中醫認為，崩漏的發病機制主要是沖任損傷，不能制約經血，故經血從胞宮非時妄行，常見病因有虛寒、虛熱、血熱、氣郁、血瘀，臨證時分寒、熱、虛、實進行辨證施治[18]。羅元凱教授認為功血在臨床上以陰虛血熱、血瘀、脾腎虛損3種證型為多，在古人提出的“塞流、澄源、復舊”的治崩三法的基礎上，總結出滋陰固氣是塞流之法、辨證論治是澄源之須、辛溫助動是止血之忌、補脾固腎是復舊之旨的觀點，認為功血往往虛中有實，瘀去以后，亦須補虛，或者寓攻(祛瘀) 于補，以求虛實兼顧[19]。朱南孫[20]根據臨床癥狀將功血分為5種證型，即脾腎陽虛型、肝郁化火型、腎氣不固型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型，認為治療功血應首先塞流，血止后審因辨證分型論治，以固其本。

2.3.2中西醫結合治療西醫治療功血常采用性激素以達迅速止血、調理月經周期、促排卵之效，而中醫通過辨證論治，不僅能止血以治標，還能澄源復舊以治本。邢誼珍[21]將80例功血患者隨機分為2組，觀察組40例服用溫經Ⅱ號方(藥物組成：清半夏、巴戟天、白芍藥、川芎、山藥、阿膠、龜版、肉桂、吳茱萸、麥門冬、牡丹皮、香附、當歸、炙甘草、石菖蒲、淫羊藿、艾葉、高良姜、黨參、熟地黃)及西藥氯米芬、安宮黃體酮治療，對照組40例僅服用西藥氯米芬、安宮黃體酮。結果：觀察組總有效率97.5%，對照組82.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。沈嶸等[22]采用中西醫結合治療功血232例，西藥選用維生素K、酚磺乙胺注射液加氨甲苯酸注射液靜脈滴注，中藥采用補腎止血湯，藥物組成：黃芪、炒白術、熟地黃、枸杞子、川續斷、補骨脂、炒蒲黃、血余炭、墨旱蓮、煅龍骨等。結果：痊愈214例，顯效12例，有效6例，無效0例，總有效率100%。

2.4高泌乳素血癥(HPRL)HPRL是指由內外環境因素引起的以催乳素異常升高(>25 ng/mL)、閉經、溢乳、無排卵及不孕為特征的綜合征。HPRL屬中醫學月經不調、閉經、不孕等范疇。

2.4.1辨證論治一般認為HPRL病機以肝郁氣滯為主，加之現代社會工作、社交、生活等壓力較大，易致肝氣郁結，另外腎虛或脾虛亦可影響肝之疏泄。若肝氣逆亂，氣血失和，血不能下注胞宮為月經，而上逆為乳汁，則導致閉經、溢乳、不孕。名老中醫柴松巖認為，毒邪侵襲，郁積體內，郁而化熱是HPRL的主要病機，毒熱可因不明時期、不明原因局部感染所致，亦與臟腑功能失調致代謝失司有關[23]。辨證治療以清解毒熱、調理氣機為主，選擇走上、走兩脅藥物治療。吳新華教授臨床辨證HPRL以肝郁為主，兼見腎虛或肝經郁熱，治療以疏肝理氣為主要原則，兼用滋腎陰，清肝熱之品[24]。劉宇新教授認為HPRL與肝郁尤為密切，具體又可分為肝郁氣滯型、肝郁火熾型，肝腎陰虧型和肝郁脾虛型。臨證分別選用逍遙散、丹梔逍遙散、二至丸合杞菊地黃丸等方加減[25]。

2.4.2中西醫結合治療西醫治療HPRL常采用溴隱亭以抑制催乳素的分泌，能有效地降低機體催乳素的水平，而中藥治療在改善患者癥狀，提高妊娠率等方面具有明顯的優勢。楊修昭等[26]將108例HPRL所致不孕患者隨機分為2組，對照組52例采用溴隱亭治療，治療組56例采用中西藥結合療法，中藥選用歸芍地黃湯、毓麟珠合越鞠二陳湯、越鞠丸合五味調經散等序貫治療。結果：治療組總有效率98.1%，對照組96.4%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組在提高妊娠率(51.8%)、降低流產率(6.9%)等方面明顯優于對照組(36.5%、15.8%，P<0.05)。李紅[27]將60例HPRL患者隨機分為2組，觀察組30例采用維生素B6及補腎疏肝湯(藥物組成：谷芽、炒麥芽、續斷、杜仲、山茱萸、香附、當歸、柴胡、菟絲子、白芍藥、甘草)口服，對照組30例予溴隱亭治療。結果：觀察組總有效率96.67%，對照組90%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組在改善中醫證候及不良反應方面優于對照組(P<0.05)。

2.5高促性腺激素血癥高促性腺激素血癥分為卵泡型及無卵泡型，前者主要指卵巢不敏感綜合征(ROS)，后者主要指卵巢早衰(POF)。ROS又稱卵巢抵抗綜合征，是卵巢內存在正常數量初級卵泡的高促性腺激素、性腺功能低下性疾病；POF是指小于40歲的女性因卵巢中卵泡數量減少、耗竭或者損傷而出現的卵巢功能減退的一種現象。隨著社會生活節奏的加快，育齡女性出現高促性腺激素血癥的現象越來越多。高促性腺激素血癥應屬于中醫學虛勞范疇，其相似證治散見于月經過少、閉經、年未老經水斷、不孕等病證的描述中。

2.5.1辨證論治根據中醫學“腎主生殖”、“肝腎同源”、“女子以肝為先天”等理論，認為高促性腺激素血癥與肝、腎關系最為密切，其主要病機為腎中真陰虛衰，精虧血少；腎病及肝，肝腎虛損而致病。張麗娟等[28]認為高促性腺激素血癥原因歸納起來不外虛實兩端。虛者，多因肝腎陰虧，精血不足，或因氣血衰弱，血海空虛，無血可下；實者，多因氣滯血瘀，寒氣凝結。梁鳳香等[29]認為POF始于陽明，發于心脾。因此，應從心脾調治，降心火、和脾胃是根本，充腎精、調和氣血貫穿始終。魏智慧等[30]認為POF與腎氣不足、情志抑郁等有密切關系，可從腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、痰濕阻滯幾方面進行辨證論治。夏桂成教授認為，ROS辨證要點在于腎陰虧虛、陰虛火旺，但常兼有陽虛、氣郁等，日久可夾痰夾瘀[31]。治療以補腎寧心調周為基礎，結合滋陰降火、寧心安神為大法，兼以清肝解郁、健脾助陽等，病久夾痰夾瘀則審因論治去其所病。

2.5.2中西醫結合治療西醫治療高促性腺激素血癥常采用雌孕激素序貫療法配合克羅米芬誘發排卵進行治療，取效較快，但不能長期使用。中醫通過辨證施治整體調理腎陰腎陽及沖任二脈，重新恢復機體陰陽平衡。兩者結合能取長補短，相互促進。曾誠教授在臨床上治療POF，采用平補肝腎中藥(藥物組成：女貞子、墨旱蓮、熟地黃、白芍藥、枸杞子、菟絲子、柴胡等)治療的同時，配合西醫雌孕激素人工周期療法、促排卵治療及心理治療，能使部分POF患者恢復排卵，實現生育目標[32]。柯冬云[33]將76例POF患者隨機分為2組，對照組38例采用單純西藥治療(月經第5 d開始服用結合雌激素片，持續3周，后5 d聯用安宮黃體酮)，觀察組38例在對照組基礎上加用二仙湯(藥物組成：淫羊藿、黨參、菟絲子、枸杞子、雞腸風、五味子、知母、黃柏、川芎、當歸、熟地黃、白芍藥、柴胡等)。結果：觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3小結

西醫治療內分泌失調性不孕多采用激素補充治療及對癥治療，治療方法單一，受孕率較低，療效不確切，且長期應用副作用明顯，患者通常不易接受。而中醫中藥彌補其不足之處，在改善臨床癥狀、提高妊娠率等方面優于西醫療法，且治療方法多樣，但其療程偏長，且對其具體機制尚且處于探索階段，仍需深層認識。中西醫結合療法融合了中醫與西醫的優勢，既可彌補激素療法的缺點，又縮短了單純應用中藥的療程，還可以提高療效，為患者節省費用。因此，應用中西醫結合的方法來治療內分泌失調性不孕，具有很好的發展前景，值得深入研究。

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(本文編輯：李珊珊)