繼發(fā)性失眠的護(hù)理研究進(jìn)展

張文宇 李 軍 楊金亮 王靜靜

(中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100088)

近年來，失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的身心健康。失眠患者常常處于睡眠剝奪狀態(tài)，可引起煩躁、注意力不集中、疲乏、情緒紊亂等不適，可伴隨應(yīng)激、呼吸、免疫及內(nèi)分泌功能不全，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活。目前發(fā)現(xiàn)各類疾病均可繼發(fā)失眠，又影響到疾病的治療與恢復(fù)。我們將近3年來針對(duì)各科疾病繼發(fā)性失眠的護(hù)理方法進(jìn)行綜述，旨在幫助患者提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)健康。

1 心腦血管疾病繼發(fā)失眠

蔣紅麗［1］對(duì)76例心血管疾病合并失眠者進(jìn)行環(huán)境護(hù)理、病情護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育，干預(yù)護(hù)理后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果:PSQI總平均評(píng)分較干預(yù)前明顯下降(P＜0.05)，失眠癥狀明顯改善，同時(shí)也促進(jìn)心血管疾病的康復(fù)。李志鵬［2］運(yùn)用基礎(chǔ)護(hù)理加健康教育(包括心理、生活、飲食指導(dǎo)等)護(hù)理心肌梗死后失眠患者53例，并與基礎(chǔ)護(hù)理50例對(duì)照觀察。結(jié)果:觀察組PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，明顯改善了失眠癥狀，阻止患者心肌梗死病情的加重。馮倩華等［3］以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，實(shí)施整體護(hù)理58例肺心病失眠患者。分別于護(hù)理后3、7 d統(tǒng)計(jì)改善情況。結(jié)果:不同導(dǎo)致失眠因素改善率均有提高(40% ～81.8%);且護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好，其中，護(hù)理7 d后，失眠改善率最高(81.8%)。趙柏英［4］運(yùn)用創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境、睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、刺激控制訓(xùn)練、減輕生理不適等方法護(hù)理63例心內(nèi)科失眠患者，并與一般護(hù)理63例對(duì)照觀察。結(jié)果:觀察組治療前后PSQI差值(8.2)明顯高于對(duì)照組(0.8，P＜0.05)，說明護(hù)理干預(yù)能明顯改善失眠癥狀。黃凱敏等［5］運(yùn)用綜合護(hù)理及綜合康復(fù)治療(穴位按摩、激光療法)干預(yù)31例卒中后失眠患者，并與常規(guī)護(hù)理28例對(duì)照觀察。結(jié)果:觀察組有效率90.32%，對(duì)照組67.85%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)于心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)患者，有效的睡眠可提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于減少心衰復(fù)發(fā)、降低再住院率具有重要意義，如呂敏清等［6］采用自制問卷對(duì)失眠癥狀及影響睡眠的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，并采用針對(duì)性的護(hù)理措施，如改善睡眠環(huán)境、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、制訂個(gè)體性作息時(shí)間表、個(gè)體化飲食指導(dǎo)、調(diào)節(jié)情緒和加強(qiáng)自我管理等干預(yù)心衰患者42例。結(jié)果:總有效率100%，有效改善了失眠癥狀。原發(fā)性高血壓患者中，睡眠障礙的發(fā)病率顯著增加，特別是入睡困難的患者明顯增多，且睡眠質(zhì)量也較正常人差，覺醒次數(shù)顯著大于正常人群，睡眠持續(xù)時(shí)間也短于正常人群［7］。楊惠群［8］對(duì) 39例住院治療的原發(fā)性高血壓失眠患者實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)，包括耳穴療法、中藥水療、中藥藥枕、生活起居護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)。結(jié)果:痊愈6例，顯效16例，有效14例，無(wú)效3例，總有效率92.31%。

2 外科術(shù)后繼發(fā)失眠

吳有香等［9］認(rèn)為，手術(shù)后(尤其在2 d內(nèi))失眠發(fā)生率高達(dá)90%以上，因此行之有效的失眠護(hù)理是術(shù)后患者早日康復(fù)的一個(gè)重要保障，并針對(duì)100例骨科術(shù)后失眠患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果:術(shù)后導(dǎo)致失眠的原因依次為術(shù)后疼痛、不適應(yīng)手術(shù)后體位、擔(dān)心預(yù)后和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緊張心理及環(huán)境改變。孫麗萍［10］通過分析骨科術(shù)后患者失眠的原因，并有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括入院宣教、情志護(hù)理、疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、術(shù)后尿潴留、腹脹以及中醫(yī)治療(耳穴、外敷、按摩)等，取得滿意的護(hù)理效果。高敬花［11］根據(jù)患者生理、心理原因?qū)?00例開胸術(shù)后失眠患者進(jìn)行減輕術(shù)后疼痛、加強(qiáng)健康教育、疏通心理障礙、改善患者周圍環(huán)境、減少醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的不利影響等綜合護(hù)理。結(jié)果:有效92例，無(wú)效8例，總有效率92%。吳俊琪［12］對(duì)43例泌尿外科術(shù)后失眠患者進(jìn)行改善生活環(huán)境、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、留置導(dǎo)管的護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理43例對(duì)照觀察。結(jié)果:干預(yù)組干預(yù)后入睡潛伏期及睡眠時(shí)間較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)，焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，干預(yù)組護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組。江敏［13］選取入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)的心臟介入術(shù)后30例及入住普通病房30例進(jìn)行對(duì)照觀察，2組均進(jìn)行相同的巡視，注意對(duì)術(shù)后疼痛及排尿困難患者的護(hù)理，及時(shí)滿足患者的需要等干預(yù)方法。結(jié)果:CCU組入睡困難者12例，普通病房組6例;CCU組遲睡早醒者8例，普通病房組4例。說明減少交流、環(huán)境陌生、強(qiáng)迫體位及長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素均能導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

3 腫瘤繼發(fā)失眠

腫瘤患者不僅有疾病的軀體癥狀，還經(jīng)常伴有焦慮、緊張、抑郁、睡眠障礙等心理異常表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。嚴(yán)莉等［14］采用中醫(yī)飲食護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理(穴位貼敷、耳穴貼壓)對(duì)30例晚期肺癌失眠患者進(jìn)行護(hù)理，并與服用安眠藥物30例對(duì)照觀察。結(jié)果:2組干預(yù)后，中醫(yī)護(hù)理組在睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠效率及PSQI總分方面明顯優(yōu)于安眠藥組(P＜0.05);且中醫(yī)護(hù)理組干預(yù)后入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能方面明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。王詠梅［15］通過全面評(píng)估30例胃癌化療期間失眠患者，從生理、心理、社會(huì)文化多層次了解患者，做好心理護(hù)理，健康教育，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，并與常規(guī)護(hù)理30例對(duì)照觀察。結(jié)果:觀察組好轉(zhuǎn)18例(60%)，對(duì)照組好轉(zhuǎn) 11例(36.7%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病繼發(fā)失眠

糖尿病患者的失眠率明顯高于非糖尿病患者，分析可能的因素為:焦慮或抑郁，病理、生理因素，藥物因素。謝樹英［16］根據(jù)三方面因素，針對(duì)糖尿病失眠患者進(jìn)行護(hù)理:強(qiáng)化健康知識(shí)教育，創(chuàng)造良好的睡眠條件和環(huán)境，正確服用安眠藥。結(jié)果:糖尿病患者的失眠癥狀明顯改善。萬(wàn)燕萍等［17］運(yùn)用中藥足浴(藥物組成:首烏藤、川芎、合歡皮、桑葉、生地黃等)及按摩涌泉穴的方法對(duì)30例2型糖尿病失眠患者進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果:顯效20例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率93%。宋瓊［18］對(duì)35例甲狀腺功能亢進(jìn)失眠患者除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，結(jié)合中醫(yī)辨證調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)合并按摩頭部穴位。結(jié)果:顯效30例，有效3例，無(wú)效2例，有效率94.28%。

5 腎臟疾病繼發(fā)失眠

項(xiàng)芹云［19］在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥泡足(藥物組成:酸棗仁、龍骨、牡蠣等)聯(lián)合足底按摩、加強(qiáng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)治療腎衰竭合并失眠40例，并與常規(guī)護(hù)理40例對(duì)照觀察。結(jié)果:常規(guī)組有效率57.5%，治療組有效率87.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。周鳳花等［20］對(duì)120例血液透析失眠患者中醫(yī)辨證分型后進(jìn)行特色護(hù)理(飲食、運(yùn)動(dòng)、藥枕)及耳穴壓豆，觀察記錄患者護(hù)理前后入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及覺醒次數(shù)。結(jié)果:全部患者干預(yù)后入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及覺醒次數(shù)較干預(yù)前均明顯改善(P ＜0.01)。沈慧平等［21］將33例慢性腎衰竭住院患者予基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理，增加低鹽、低脂及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，保證足夠熱量，并給予中醫(yī)辨證施護(hù)，并與基礎(chǔ)治療加常規(guī)護(hù)理33例對(duì)照觀察。結(jié)果:2組護(hù)理干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且干預(yù)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

6 其他科疾病繼發(fā)失眠

文桂梅［22］認(rèn)為肝硬化患者繼發(fā)失眠的原因依次為:環(huán)境因素、心理因素、疾病本身、經(jīng)濟(jì)因素及生活習(xí)慣。選取35例肝硬化失眠患者，為其創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境，以減少影響睡眠不良因素的刺激;并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)信心，有較好的護(hù)理效果。在精神疾病中，失眠往往是精神病患者的主癥，若失眠不治愈，精神病難以好轉(zhuǎn)，臨床睡眠好壞常預(yù)示病情好轉(zhuǎn)、波動(dòng)或惡化，睡眠的改善可促使患者康復(fù)，因此失眠的護(hù)理在精神科更顯重要。吳盛熒等［23］對(duì)57例精神病失眠患者除常規(guī)護(hù)理外，選用耳針(取穴:神門、心、肝)結(jié)合情志護(hù)理，并與常規(guī)治療及護(hù)理43例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組有效率92.3%，對(duì)照組79.06%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。青光眼是一種致盲性的眼科疾病，除先天解剖因素外，心理精神因素、情緒變化、神經(jīng)衰弱及失眠是導(dǎo)致該病的誘發(fā)因素［24］。若青光眼患者同時(shí)伴有失眠，無(wú)疑會(huì)加重病情，影響疾病的康復(fù)。因此，了解患者的失眠情況，分析影響失眠的因素具有重要的意義。郭玉清［25］選取青光眼手術(shù)患者86例進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響青光眼患者睡眠的因素有生理、心理、環(huán)境等方面，81%的患者因眼睛劇痛、69%有患側(cè)頭痛、72%視力下降影響睡眠、78%擔(dān)心眼壓控制不好、73%害怕術(shù)中疼痛、55%擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致失明，另外環(huán)境改變也可導(dǎo)致睡眠不良。提出根據(jù)影響因素建議改善住院環(huán)境、心理因素影響及護(hù)理、普及相關(guān)知識(shí)等。疼痛科患者失眠較為普遍，并隨疼痛的程度繼發(fā)失眠呈正相關(guān)，李麗萍等［26］對(duì)34例各類疾病導(dǎo)致疼痛患者選用綜合護(hù)理辦法，包括營(yíng)造環(huán)境、調(diào)節(jié)情緒、改掉陋習(xí)、疾病治療、生理調(diào)節(jié)及合理運(yùn)動(dòng)。結(jié)果:綜合干預(yù)后，33例患者于入院第2晚入眠，并且能規(guī)律入眠，1例三叉神經(jīng)痛患者靠藥物入眠。陽(yáng)美艷［27］對(duì)58例皮膚科住院失眠患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)入睡困難為主要失眠類型有33例(55%)，影響因素以疾病因素為主共30例(51.72%)，并建議采取針對(duì)病情的護(hù)理(緩解瘙癢和疼痛)、做好健康宣教、心理疏導(dǎo)及改善住院環(huán)境等。睡眠減少可造成免疫球蛋白、補(bǔ)體及部分T細(xì)胞亞群有下降趨勢(shì)，使人體免疫功能下降，延長(zhǎng)支氣管炎患者住院時(shí)間，甚至使病死率升高。陶素芹等［28］對(duì)100例支氣管炎失眠患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠者共62例，失眠率62%。其中輕度失眠9例(14.5%)，中度失眠21例(33.9%)，重度失眠32例(51.6%);影響失眠相關(guān)因素:生理因素32例(51.6%)，心理因素16例(25.8%)，環(huán)境因素14例(22.6%)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采用綜合護(hù)理干預(yù)，包括護(hù)士積極參與患者醫(yī)療方案的制訂，如利尿劑物盡量在上午應(yīng)用，避免下午或晚間用藥過于頻繁;創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，做好晚間護(hù)理;加強(qiáng)心理護(hù)理與健康教育。

7 不同人群失眠的護(hù)理

7.1 長(zhǎng)期臥床 王春霞等［29］認(rèn)為長(zhǎng)期臥床慢性病患者失眠的原因大致是:①身體不適與疾病痛苦;②精神抑郁和緊張;③生活環(huán)境與節(jié)律發(fā)生改變。針對(duì)上述原因?qū)υ擃惢颊哌M(jìn)行護(hù)理和照料:①做好患者心理護(hù)理;②安排好患者生活;③給予積極對(duì)癥治療。7.2 空巢老人 是指年齡在60歲以上，單獨(dú)居住或與老伴一起生活，身邊沒有子女或他人照料的老年人。空巢老年人的生活質(zhì)量整體上低于非空巢老人。為此加強(qiáng)空巢老人的護(hù)理質(zhì)量尤為重要。楊潤(rùn)栓等［30］認(rèn)為空巢老人失眠原因包括:生物鐘老化因素、性別及年齡、心理及生活行為、環(huán)境因素、其他因素如睡前喝大量的水、濃咖啡或刺激性飲料等。針對(duì)以上原因，護(hù)理包括藥物治療(鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、褪黑素、中藥)及心理治療(一般心理治療、認(rèn)知行為療法、松弛治療、體育鍛煉、音樂療法等)。

7.3 圍絕經(jīng)期婦女 由于生理的變化、環(huán)境和生活方式的改變及心理因素等，多伴有不同程度的失眠癥狀。心理康復(fù)護(hù)理是護(hù)理人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的知識(shí)，以科學(xué)的態(tài)度、恰當(dāng)?shù)姆椒ā⒚篮玫恼Z(yǔ)言，對(duì)有身心健康問題的人群的精神病苦、思想顧慮、疑難問題進(jìn)行指導(dǎo)，以達(dá)到心理護(hù)理的目的，提升患者群的生活質(zhì)量。

討 論 失眠在各類疾病患者中的影響是多方面的，我們對(duì)于失眠的發(fā)病原因達(dá)成一致的共識(shí)，即患者自身疾病造成的痛苦、精神負(fù)擔(dān)以及環(huán)境改變，而針對(duì)失眠的干預(yù)也一致采取綜合護(hù)理和個(gè)體結(jié)合的方法。綜合護(hù)理包括患者自身疾病的一般護(hù)理、增強(qiáng)護(hù)患溝通，認(rèn)真做好健康教育，與患者面對(duì)面聊天，減少患者心理壓力、創(chuàng)造溫馨舒適的生活環(huán)境，營(yíng)造適宜睡覺的氛圍。而個(gè)體結(jié)合則采取了多種方法，包括制作中藥藥枕、耳針療法、穴位貼敷、按摩放松療法以及各類中醫(yī)養(yǎng)生等，中醫(yī)特色護(hù)理在各科室護(hù)理中起到的作用越來越大。目前大多數(shù)文章治療方法記錄過于簡(jiǎn)單，療效評(píng)定僅有PSQI評(píng)分及睡眠量表，缺乏客觀數(shù)據(jù)，因此尋找可以客觀描述失眠病情的方法以及標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的中醫(yī)特色護(hù)理勢(shì)在必行。

中醫(yī)特色護(hù)理的基礎(chǔ)在中醫(yī)的辨證論治，辨證論治做的準(zhǔn)確，才能做到患者的個(gè)體化護(hù)理以及多種護(hù)理措施的正確落實(shí)。但目前中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)，仍缺乏統(tǒng)一的、具有公認(rèn)性的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)失眠辨證缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，不同證候的主癥互有重疊，僅根據(jù)伴隨癥狀進(jìn)行辨證導(dǎo)致證候診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，另外護(hù)士中醫(yī)水平良莠不齊，不能非常準(zhǔn)確進(jìn)行辨證。因此，我們所在科室根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1 輯》［31］失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自行編制了《失眠中醫(yī)癥狀、證候調(diào)查表》。證候以內(nèi)科臟腑辨證為基礎(chǔ)，涉及從文獻(xiàn)搜集、臨床總結(jié)出的與失眠相關(guān)的證候、內(nèi)科常見證候。中醫(yī)四診的部分，包括面色、舌象、脈象等內(nèi)容由科室中醫(yī)師負(fù)責(zé)收集填寫。通過評(píng)分了解患者證候情況，并根據(jù)患者證候進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)調(diào)護(hù)(中藥藥枕、泡洗、音樂、耳針貼敷等)干預(yù)。通過中醫(yī)特色護(hù)理措施，患者的失眠得到了糾正，治療效果也得到了提高，患者與護(hù)士間相處和諧，護(hù)理人員由此贏得患者信任、尊重與肯定。

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