推拿療法為主治療小兒先天性肌性斜頸研究進展

謝俊英 劉 巖

(北京市昌平區婦幼保健院中醫科，北京 102200)

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)是指一側胸鎖乳突肌發生纖維性縮短而緊張后所形成的頭頸偏斜畸形，是兒科一種常見病，嬰幼兒發病率為0.4% ～1.9%［1］。臨床主要有2種表現:一種是一側胸鎖乳突肌血腫機化，表現為局部腫塊，觸之稍軟，可隨之移動，表面不紅，無明顯壓痛，中醫診斷為“筋結”;另一種是一側胸鎖乳突肌纖維攣縮，表現為局部腫塊不顯，呈條索狀，質較硬，中醫診斷為“筋攣”［2］。小兒 CMT 識別和治療越早越好，特別是6個月以內的患兒有較好的療效，一旦年齡增長可導致頭面部畸形嚴重，不僅影響美容，而且會加重小兒及家屬的心理負擔［3］。中醫學認為，CMT病機是氣血瘀滯，結于筋脈。推拿具有舒筋活血、疏通經絡的作用，為治療小兒CMT的有效方法。目前臨床研究不但強調辨證論治，而且結合中醫其他療法及現代醫學，如針灸、藥物外敷、微波、超聲波以及家庭護理、功能鍛煉等方法治療小兒CMT均取得了良好的療效。茲將以推拿為主的治療小兒CMT研究進展綜述如下。

1 單純推拿療法

陳志偉等［4］采用“四步法”推拿法(即按揉彈撥法、拿捏法、被動牽伸法、按揉法)治療小兒CMT 53例。結果:痊愈38例，有效11例，無效 4例，總有效率92.4%，且包塊經治療后明顯縮小(P＜0.05)。盧松等［5］應用推拿治療小兒CMT 32例，即采用按揉彈撥法、拿捏法、被動牽伸法以及按揉法。其中對于腫塊型以軟堅散結消腫為主，治療在常規操作基礎上，重點按揉、提拿腫塊;非腫塊型以舒筋解攣、牽伸患肌為主，著重按揉患側胸鎖乳突肌的起止點及加強被動牽伸患側胸鎖乳突肌。結果:痊愈25例，好轉7例，總有效率100%。認為推拿治療能明顯改善小兒CMT的臨床癥狀，值得推廣使用。陳文佳等［6］采用包揉法、按法、拿法，彈撥橋弓、肩井、風池等穴位治療小兒 CMT 17例。結果:治愈15例，頸部腫塊和胸鎖乳突肌攣縮完全消失，頭部活動自如，頭無偏斜，面部對稱;2例好轉，胸鎖乳突肌攣縮明顯好轉，頭部活動略受限，頸部包塊變軟或縮小。李福敏［7］用推拿手法治療小兒CMT 33例。結果:總有效率91%。馬堅等［8］以緩重結合手法治療小兒CMT 63例。首先采用較緩的按、揉、拿、捻法以舒筋;然后重點以拿、捻、彈撥手法為主，對腫塊及攣縮部位予以理筋緩拘，軟堅散結;再運用輕揉的按壓手法以舒筋活血通絡，溫通陽氣;在上述治療的基礎上再針對病變的經筋予以重手法進行反復牽拉，以活血化瘀，濡養經筋;最后對可能會受病變累及的其他經筋予以理筋手法，取既病防變、未病先防和整體調整之意。結果:總有效率90.5%，隨訪12周總有效率100%。

2 推拿配合外敷

臨床觀察發現，3個月以內的患兒痛覺不太敏感，在治療時多半處于睡眠狀態，頸部及肌肉都處于松弛狀態，是治療CMT的最佳時期。米新［9］采用推拿穴位按摩及外敷藥物辨證治療小兒CMT 360例。腫塊型:以軟堅散結消腫為主，用重瀉法，重點以按揉提拿腫塊為主，取人迎、水突、扶突、斜頸穴(腫塊中央)。非腫塊型:以舒筋解攣、牽伸患肌為主，著重按揉患側胸鎖乳突肌的起止點及被動牽伸患側胸鎖乳突肌，取大迎、天突、完骨、天柱穴。然后取適量消斜膏(藥物組成:當歸、赤芍藥、威靈仙、蒲黃、紅花各15 g，路路通、姜黃、大黃各10 g，白芷、伸筋草、蒲公英、透骨草各30 g)適量，加溫接近正常皮膚溫度，外敷于患肌部位并蓋上紗布，熱敷30 min。結果:總有效率98.88%，并認為手法分型治療小兒CMT是一種行之有效的治療方法。沈林興等［10］對22例12個月以內CMT患兒應用以拿捏扳旋手法為主的推拿療法配合納米穴位貼敷(采用上海曼吉生物有限公司生產的納米穴位貼敷貼片)完骨穴和橋弓穴治療。結果:經治療69～186 d，治愈率95%，顯效率100%，隨訪8～12個月，癥狀均無反復。許麗等［2］總結小兒CMT的治療方法:首先為推拿治療，采用揉捏牽轉法，具體為推揉法、拿捏法、牽拉法、旋轉法，此后重復操作。如伴有顏面部不對稱及胸椎側彎，可配合局部治療;其次為中藥外敷法，可用歸芍煎(主要由當歸、赤芍藥、威靈仙、透骨草、伸筋草、昆布、絲瓜絡等藥物組成)加水煎取濃汁，趁溫熱敷患部，以活血通絡，消腫散結。姚紫紅［11］以推揉及拿捏患側胸鎖乳突肌，并采用伸展扳拉手法，同時配合中藥(藥物組成:桃仁、紅花、血竭、芒硝、郁金、木香、伸筋草各10 g，蘇木、桑枝、木瓜各15 g)熱敷于患側胸鎖乳突肌，每次20 min，局部發紅即可。結果:總有效率98%，認為本方法能明顯緩解肌肉痙攣，消散腫物，糾正頸部姿勢，改善和恢復頸部正?；顒庸δ?。推拿是通過手法作用于攣縮的胸鎖乳突肌，促進病變部位血液循環，舒筋活血通絡，軟堅散結，加速病變部位吸收，使攣縮的胸鎖乳突肌恢復正常。同時，通過外敷具有活血化瘀、軟堅散結作用的中藥，對促進胸鎖乳突肌的恢復起到了協同作用。并提出家長協助醫生每日做患側胸鎖乳突肌被動牽拉伸展運動，以及在日常生活中采用與頭頸畸形相反方向的動作加以矯正，如喂奶、睡眠的枕墊或用玩具吸引患兒的注意力，以幫助矯正斜頸。若保守治療6個月以上無明顯改善者應考慮手術矯形。

3 推拿配合針刺

葉康［12］認為解除患兒胸鎖乳突肌攣縮是治療的關鍵，將60例CMT患兒隨機分為2組。治療組30例先行推拿治療，然后行針刺治療(方法:先在患側胸鎖乳突肌的起點、止點及腫塊上快速點刺2～3針，深度15 mm左右，然后取患側風池、天柱、人迎、扶突、水突、天窗、天鼎等穴快速進針，平補平瀉，不留針)。對照組30例僅采用推拿治療。結果:治療組總有效率93.3%，對照組總有效率70.0%，治療組療效優于對照組(P＜0.05)。劉俊娥等［13］令患兒仰臥位，采用按揉、捏拿橋弓穴(即患側胸鎖乳突肌硬結處為主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、陽陵泉，每穴推拿2 min，然后醫者一手扶住患側肩部，另一手扶住頭頂，使患兒頭部漸漸向健側傾斜，逐漸拉長患側胸鎖乳突肌，幅度由小漸大，在生理范圍內反復進行數次。于患側胸鎖乳突肌施以推揉法3～5 min。配合針刺:主穴取橋弓穴，配穴取完骨、天柱、列缺、陽陵泉，快速進針，捻轉數下，出針，不留針。一般先推拿，后針刺，每日1次，10次為1個療程，每個療程間隔1 d。經5個療程治療后，60例患兒中治愈58例。

4 推拿配合理療

范美麗等［14］將 200 例 CMT患兒分成治療組和對照組。其中治療組160例，采用推拿加微波(使用LY－3型微波治療機，頸部充分暴露，圓形輻射器，距離5 cm直對胸鎖乳突肌攣縮包塊照射，功率10 W，時間10 min)治療。對照組40例進行推拿治療。結果:治療1個月后，治療組總有效率(100%)高于對照組(97.5%，P ＜ 0.05)。魏小麗［15］采用按揉及彈撥患側胸鎖乳突肌及牽拉手法，同時配合超聲波［采用HS－501型超聲波治療儀，予脈沖式輸出，頻率1 MHz，強度0.2～0.3 W/cm2(1.5 W)］治療CMT患兒48例，總有效率95.8%，認為推拿治療CMT具有舒筋活血通絡、軟堅散結、消腫的作用，超聲波振動引起組織內微細的按摩作用，可改善血液淋巴循環，使攣縮肌肉的纖維組織松弛。

5 推拿配合家庭護理

李艷等［16］將 88 例 CMT 患兒隨機分為2組。治療組44例采用推拿結合家庭護理矯正患兒頭面部畸形，對照組44例僅采用推拿治療。結果:治療組總有效率100%，對照組總有效率61.4%，治療組療效優于對照組(P＜0.05)。認為推拿結合家庭護理能促進患兒頭面部畸形的恢復。系統提出家庭護理方法:①用固定枕讓患兒頭仰臥固定在枕窩內，使頭部處于矯正位;②按摩患側面部，并指導家長注意在喂奶、看東西和玩耍時采用與頭頸畸形相反方向姿勢，預防斜視，矯正斜頸;③輔導家長每日為患兒牽拉和旋轉頭部，動作要輕柔;④向患兒家長講解CMT的病因、臨床表現及治療過程中家庭護理配合臨床治療對提高療效、縮短療程具有重要的意義。

王道全強調靈活選用手法，體弱消瘦虛證患兒，手法宜輕，用補法，同時配合捏脊法等;體壯肥胖實證患兒，手法宜重，用瀉法等手法，治療以局部為主，施術以舒筋活血，軟堅散結。日常生活中囑患兒家長可經常在患側胸鎖乳突肌做被動牽拉伸展，經常采用與頭面畸形相反方向的動作加以矯正，如喂奶、睡眠時枕墊或吸引患兒注意力，使患兒旋轉頭部，主動拉伸頸項部肌肉等，以助頸部功能的恢復，對康復治愈大有裨益［17］。

6 推拿配合功能鍛煉

趙金華等［18］對 48 例 CMT患兒行整脊手法治療，包括理筋揉按法、整脊調骨法、牽拉法以及功能鍛煉(積極進行頸肩部功能鍛煉，如“米”字操等)，總有效率93.75%。張巧鳳等［19］對 22例CMT患兒先進行頸肩部手法按摩，然后予以功能訓練(頸前屈、后伸、旋轉、側屈，肩關節前屈、后伸、內收、外展、內外旋轉)，治愈率63.64%，總有效率100%，并認為早期頸肩部按摩配合功能訓練是小兒CMT康復的理想治療方法。王松彪［20］對 26例 CMT患兒應用中醫按摩結合功能訓練(健側側屈頸部，患側旋轉頸部，患兒頭部正中位，輕輕做被動前屈、后仰、低頭、仰頭、左右旋轉頭頸運動;＞3個月的患兒做雙側肩關節被動運動，包括前屈、后伸、內收、外展、內外旋轉活動各8～10次)治療，分別于治療前、治療1個月、治療3個月評測胸鎖乳突肌攣縮程度及頸部活動情況，治療3個月后評價治療效果。結果:26例患兒治愈19例，好轉7例;治療3個月后胸鎖乳突肌攣縮長度比治療前縮短，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，認為中醫按摩配合功能訓練是治療CMT的有效保守方法。

7 其他療法

范美麗等［21］將 300 例 CMT患兒隨機分為治療組200例和對照組100例。治療組采用推拿配合斜頸矯正托佩戴治療，對照組只進行推拿治療。斜頸矯正托佩戴方法:根據患兒頸部長短選擇合適型號，將治療板放在患側下方，連接治療板的固定帶在對側腋下交叉環繞后至患側腋下打結固定，每次推拿后佩戴2 h，治療結束后再佩戴1年，以鞏固療效，逐漸減少佩戴次數和時間。結果:治療組痊愈率(89.5%)和顯效率(96.5%)均高于對照組(63.0%，84.0%，P ＜0.01);2年后隨訪，治療組顯效率(95.5%)顯著優于對照組(83.0%，P＜0.01)。

在臨床中，應用多種綜合療法治療CMT也取得顯著療效。李艷等［22］將80例患兒隨機分為治療組(40例)及對照組(40例)。治療組采用針刺、推拿配合石蠟治療。其中針刺療法主穴取阿是穴，配穴取陽陵泉，阿是穴快速斜刺6～8針，陽陵泉則直刺左右各1針;推拿療法:用拇指或四指輕柔和緩的揉按腫塊、順推、彈撥，再采用對抗牽拉手法;石蠟療法:將熔化的石蠟倒入特定的不銹鋼蠟盤中，蠟液厚度為4 cm左右，待其自然冷卻至表面溫度40～45℃，切成餅塊，用保鮮袋包裹直接敷于患側胸鎖乳突肌，然后用自制彈力綁帶固定。對照組僅采用推拿治療。2組療程均20～22周。結果:治療組總有效率95.0%，對照組總有效率62.5%，治療組療效顯著優于對照組(P＜0.05)。王金貴等［23］將83例CMT患兒隨機分為治療組43例及對照組40例。治療組采用小兒推拿手法配合膏摩、局部熱敷方法治療。膏摩法:將2 g舒筋散結膏均勻涂抹于患側胸鎖乳突肌，醫者用拇指羅紋面揉或示指、中指、環指羅紋面推揉患側胸鎖乳突肌5～6 min，捏拿往返3～5 min，用力輕柔。完成上述操作后，醫者一手扶患側肩部，另一手扶患兒頭頂，行牽拉扳頸法，幅度由小及大，在生理范圍內反復進行數次。局部熱敷法:藥物組成:伸筋草、紅花、芒硝、木香各10 g，蘇木、木瓜各15 g。以上藥物煎煮后，浸濕毛巾，擰干，用干毛巾包裹后敷于患側胸鎖乳突肌。對照組僅采用小兒推拿手法治療。結果:治療組總有效率(96.67%)優于對照組(82.50%，P＜0.05)。

討 論 推拿及以推拿為主的綜合療法在治療小兒CMT中取得了滿意療效。從現代醫學角度分析，推拿手法治療具有加速局部血液及淋巴循環，改善局部營養供給，促進組織新陳代謝，增強肌肉的伸展性等作用，從而消除筋脈拘急、肌肉攣縮，以恢復病變組織彈性和正常生理功能［24］。同時現代醫學認為，嬰兒斜頸最常見的病因分別為肌性斜頸、神經性斜頸和代償性斜頸，相當一部分在早期被疑診為肌性斜頸的患兒，因在隨后的發育中陸續出現神經系統損傷的癥狀體征，而被修正診斷為神經性斜頸，提示腦損傷。因而在實施治療前應注意反復詢問有無腦損傷高危因素，對有高危因素的患兒行頭顱影像檢查，對有高危史且有頭顱影像學異常的早期嬰兒，除了手法治療斜頸外，同時建議進行腦損傷超早期干預以及密切隨訪反復評估［25］。由此可見，為提高治愈率、減少誤診率，對醫者的診斷和治療水平提出了更高的要求，醫者在臨證時應考慮多方面致病因素，對于確診病例，靈活運用治療方法，既注意推拿手法的分型論治，又根據患兒實際情況開拓思路，適當配合應用針灸、藥物外敷、理療以及家庭護理、功能鍛煉等方法，方能事半功倍。

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