運動療法在慢性阻塞性肺疾病穩定期康復中的應用進展 ※

運動療法在慢性阻塞性肺疾病穩定期康復中的應用進展※

鄭螢螢張洪斌△

(南京中醫藥大學2012級碩士研究生，江蘇南京210029)

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；運動療法；康復；綜述

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.056

【中圖分類號】R563；R493.262；R49

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)05-0797-04

通訊作者：△南京中醫藥大學第二臨床醫學院中醫養生康復教研室，江蘇南京210029

作者簡介：鄭螢螢(1988—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：心腦血管疾病的臨床康復研究 。

收稿日期：(2014-05-28)

※項目來源：江蘇省高校優勢學科建設工程項目南京中醫藥大學護理學一級學科開放基金課題資助項目(編號：YSHL0301-05)

當今社會，隨著環境的污染、不斷攀升的人群吸煙率，加之人口老齡化等諸多相關因素，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的發病率逐年上升，目前全球約有2.1億的患者[1]。COPD病變發展呈進行性，隨著病情不斷加重，呼吸困難的癥狀也隨之惡化，患者活動能力的限制也促使了勞動力的進一步下降，更有患者甚至生活不能自理，身心受到重創，另外給家庭、社會帶來的經濟負擔也是不可估量的。單純藥物治療并不能使肺功能的下降趨勢得到改善，近幾年，肺康復在穩定期COPD患者治療中所發揮的作用越來越受到重視，而其核心的內容就是運動訓練[2]，包括上肢和下肢運動訓練、全身運動訓練、呼吸肌運動訓練及中國傳統運動療法等內容[3]。綜述近年來的國內外研究，不難發現運動訓練能夠改善穩定期COPD患者運動能力、軀體癥狀，提高了患者的日常生活活動能力，減輕了患者的心理障礙，使穩定期COPD患者的生活質量有了顯著的提高，從而更好地融入家庭及社會。

1對生理指標的影響

穩定期COPD患者康復評估的重要內容之一即是客觀生理功能指標的改善，生理指標主要包括肺通氣功能指標、血氣分析指標及細胞因子指標，很多的臨床試驗已證實運動訓練能夠改善這些生理指標。

1.1對肺通氣功能指標的影響肺通氣功能的改變是COPD患者病情發展和演變的基礎病理生理變化，在評估COPD患者的嚴重程度及判斷病情的發生發展方面有重要的指導意義。王志科等[4]對78例穩定期中度COPD患者進行以快慢交替的上肢運動為主的運動訓練干預。結果：運動訓練6個月后，患者第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)較運動訓練前有所改善(P<0.05)，提示肺康復運動鍛煉在改善穩定期COPD患者的肺功能指標方面具有積極的作用。盧燕珊[5]觀察個體化肢體運動訓練對中、重度COPD患者的影響，對照組50例予常規治療，試驗組50例在常規治療基礎上予上肢拉力及下肢步行訓練。結果：訓練3個月后，試驗組FVC、FEV1、第1 s用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)等指標改善情況優于對照組(P<0.05)。

1.2對血氣分析指標的影響COPD患者往往由于其肺通氣功能的不足，影響了氣體交換功能，導致了通氣血流比值的失調，容易導致缺氧及CO2潴留[6]。而有計劃的、規律的運動康復鍛煉能夠促使穩定期COPD患者的血氣分析指標得到一定的改善。杜舒婷等[7]將36例穩定期COPD患者進行12周的太極拳訓練。結果：患者血氣分析pH值及氧分壓[p(O2)]均上升，二氧化碳分壓[p(CO2)]均下降(P<0．05)，說明太極拳運動能夠改善COPD患者的血氣分析指標。馮毅翀等[8]對30例穩定期COPD患者常規藥物治療的基礎上進行八段錦運動訓練。結果：訓練后p(O2)及p(CO2)指標明顯好轉(P<0.05)。

1.3對細胞因子的影響COPD的主要的病理基礎就是氣道的慢性非特異性炎癥[9]，而在COPD的氣道炎癥反應中起著重要作用的即是細胞因子，白細胞介素1(IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細胞因子間的相互作用與COPD的肺部炎癥及其病理變化有著密切的聯系[10]，而系統規律的運動訓練被證實能夠降低COPD患者體內的炎癥細胞因子水平[11]。周文波等[12]觀察系統運動訓練(包括上下肢運動及呼吸肌訓練)對15例穩定期COPD患者炎癥反應指標的改善情況。結果：干預組與運動前比較，血清TNF-α、IL-8 指標下降，IL-10水平升高(P<0．05)，說明系統運動訓練能夠降低穩定期COPD患者外周血的促炎因子指標，升高其抗炎因子指標，從而改善其全身的炎癥反應。周勇等[13]將23例中老年COPD患者在藥物治療的基礎上加上太極拳運動干預，對照組23例患者僅予藥物治療。檢測2組干預前后T淋巴細胞亞群。結果：干預組CD3+、CD8+較對照組明顯提高(P<0.05)，且CD4+/CD8+的改善更明顯(P<0．01)。

2對軀體癥狀的影響

吳學敏等[14]觀察步行加呼吸體操訓練對20例緩解期老年重度COPD患者的康復作用，干預3個月后采用Borg呼吸困難評分對患者進行癥狀評定。結果：患者干預后Borg呼吸困難評分較干預前明顯改善(P<0．01)。表明運動訓練在減輕老年重度COPD 患者的呼吸困難癥狀方面有積極的意義。陳貴華等[15]將122例中重度穩定期COPD患者隨機分為2組，對照組60例予常規治療，試驗組62例在常規治療的基礎上進行慢跑有氧運動加呼吸肌運動療法的干預，共觀察1年。結果：1年后試驗組改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表呼吸困難指數評分與訓練前比較改善明顯(P<0.01)，且優于常規治療組(P<0.05)。洪榮梅等[16]將50例老年緩解期COPD患者分為2組各25例，對照組患者自行運動，干預組指導其進行中等強度的有氧運動，訓練3個月后采用Piper疲乏修訂量表(RPFS-C)評定2組軀體疲乏癥狀。結果：訓練3個月后，干預組RPFS-C評分(3.76±0.04)分，對照組RPFS-C評分(4.77±0.6)分，2組評分比較差異有統計學意義(P<0．05)，表明有氧運動在緩解COPD患者的軀體疲乏癥狀上效果顯著。

3對運動耐力的影響

運動耐力及活動能力下降是COPD的特征性表現。有研究表明，長期系統的運動康復訓練，對于提高COPD患者的運動耐力具有重要的意義[17]。

3.1對6 min步行距離(6MWD)的影響臨床上評價COPD患者的運動耐力常采用6MWD，它是一種簡單易行的評估COPD患者運動能力方法。沈麗麗等[18]研究全身有氧耐力訓練(蹬車+跑步)對30例70歲以上穩定期COPD患者的康復療效。結果：運動訓練6個月后，患者6MWD由(326．2±19．3) m增加到(357．5±16．6) m，運動耐力明顯改善(P<0．01)。周文波等[19]對15例COPD患者進行系統的上下肢運動訓練研究。結果：訓練48周后，患者6MWD較訓練前明顯延長，提示系統的運動訓練對改善COPD患者的運動能力具有重要的意義。

3.2對心肺運動功能的影響運動心肺功能試驗是一種無創性的、行之有效的評估心肺儲備功能及運動耐力的方法[20]，通過監測運動中的通氣量、最大攝氧量、運動負荷及無氧閾(AT)等各項指標評價心肺系統在運動負荷下的功能情況。張凈等[21]采用不同的運動訓練處方，對19例穩定期COPD患者進行下肢功率踏車訓練，通過觀察最大運動負荷(WRmax)、峰值攝氧量(VO2Peak )及AT等指標來評估患者的運動能力。結果：訓練8周后，患者WRmax、VO2Peak 、AT較訓練前均明顯增加(P<0．01)。張晨陽[22]在對COPD患者采用下肢踏車運動訓練干預。試驗組20例進行下肢踏車運動訓練，對照組20例進行低強度日?；顒佑柧?。結果：訓練3個月后，試驗組運動持續時間及最大運動功率較干預前均有所提高(P<0．01，P<0．05)，而對照組上述指標自身前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4對心理及認知功能的影響

作為一種長期的慢性疾病，COPD的病情易呈現反復發作與緩解交替的情況，患者的軀體癥狀受到影響，活動能力受到限制，易產生抑郁、焦慮、沮喪、記憶力及注意力減退等不同程度的心理疾病。有研究表明，COPD患者中焦慮障礙及抑郁障礙的發生率分別達到13%～51%及20%～60%[23-24]。張雯等[25]以57例中重度COPD緩解期患者為研究對象，運動組29例采用集中辦班形式接受傳統中醫體操訓練，包括放松功及八段錦，對照組28例僅進行常規藥物治療，2個月后運用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估其心理狀態的改善情況。結果：運動組SAS評分及SDS評分較訓練前均有所下降(P

5對生活質量的影響

COPD患者由于咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀以及運動耐受能力的下降，使其日常活動能力受到不同程度的限制，從而嚴重影響患者的生活質量。而促使患者的生活質量得到改善，使其能夠融入家庭和社會當中則是康復訓練的最終目標。吉冬元等[27]對60例穩定期COPD患者進行八段錦加呼吸體操的康復運動訓練。結果：治療前及治療6個月后患者的圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)評分與FEV1%的改善呈正相關，SGRQ總分治療前后評分比較差異有統計學意義 (P<0．01)，說明康復運動在改善肺功能的同時提高了患者的生活質量。張焱等[28]運用日常生活活動能力(ADL)/呼吸困難感覺(BS)評估運動療法對對穩定期COPD患者生活質量的影響，在對40例穩定期COPD患者進行了為期8周的平板運動訓練后發現患者的ADL/BS評分與訓練前相比，各層次ADL均有不同程度的提高(P<0．05)，且高級的ADL改善更明顯(P<0．01)，患者的生活質量有所改善。

6對預后的影響

BODE指數(B為體質量指數，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為運動能力)是一項比較全面的、理想的評估COPD患者病情及其預后的的指標，除反映COPD患者呼吸和系統性特征之外，在提示COPD未來事件的方面也具有重要的指導意義[29]。運動訓練療法對于穩定期COPD患者來說，在延緩其病情的發展、改善預后方面有著積極的作用。杜舒婷等[30]評估太極拳運動對穩定期COPD患者BODE指數的影響，36例患者進行了12周太極拳運動訓練。結果：BODE指數從(4.56±1.12)下降為(2.15±1.49)，差異有統計學意義(P<0.01)，表明太極拳在改善穩定期COPD患者BODE指數及預后方面效果明顯。張春云等[31]探討肺康復運動訓練中重度穩定期COPD患者的防治效果及其遠期效應，30例患者經過了12周的肺康復運動訓練之后，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)年發作次數由(10.0±4.1)次減少為(2.5±1.8)次，差異有統計學意義(P<0．01)。

小結運動訓練在COPD穩定期的康復中有著重要作用，不僅能夠促進穩定期COPD患者生理指標、軀體癥狀、運動能力及其心理障礙的改善，使其生活質量得到提高，而且在改善COPD患者的預后，延緩病情的進一步發生與發展方面具有十分重要的意義。我國的肺康復事業相對于發達國家來說，起步較晚，康復理念尚未完全深入人心。因此有必要對醫務人員及患者進行有針對性的、多形式的健康教育，使COPD患者提高其運動治療的依從性，意識到運動鍛煉對于COPD肺康復的積極意義。但是康復運動訓練的形式多樣，對肺康復運動的具體形式、強度、頻度、周期等的制訂也缺乏統一標準，沒有形成一套系統的綜合肺康復運動治療體系。病情的嚴重程度不同，年齡、體質的差異，導致了COPD的康復訓練必須個體化，因此，有必要根據患者的自身的實際情況，考慮到各個方面的綜合因素，從而探討出一套適合穩定期COPD患者最合理有效、簡便易行、適合在家庭或者社區開展的個體化運動訓練方案，促進運動康復訓練的推廣和應用，使更多的COPD患者從中獲益。

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(本文編輯：李珊珊)

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