張武治療慢性肝病經驗

向英歌 鄧國林

(寧夏回族自治區中醫醫院腎病科，寧夏 銀川 750021)

張武是寧夏回族自治區中醫醫院內科主任醫師，全國第四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事肝膽病教學及臨床四十余年，學驗俱豐。我們有幸隨師侍診，受益頗多，茲將張老師治療慢性肝病經驗總結如下。

1 注重西醫辨病與中醫辨證相結合

張老師從事中醫臨床工作多年，思想與時俱進，并不拘泥于中醫，對于西醫診斷及治療的先進之處亦予以肯定及采納。其認為在慢性肝病的治療中，西醫辨病與中醫辨證相結合很重要。臨床中有些患者常常無任何癥狀，但體檢時卻發現患有慢性肝病，很多患者各項指標還明顯超標，此時若單靠辨證則往往無藥可施，但若結合西醫辨病，則可予以相應治療，提高療效。如有些慢性肝病患者，臨床中并無腹脹等癥，但行腹部彩超卻提示脾大，或是存在少量腹水，此時在治療肝脾的前提下，辨證用藥時可配合活血化瘀、軟堅散結、淡滲利水之品，往往可取得更好的療效。另外，張老師認為中醫的辨證體現的是特定的疾病在不同發展階段的病癥特點，具有一定的特異性，但對局部病變、病原的認識卻存在著不足之處。而西醫的辨病可以對病原、病變部位及病理性質提出具體的認識，可以較為準確地判斷出疾病的發展及轉歸，但對患者缺乏針對個體的特異性及階段性治療。因此，臨床上張老師注重西醫辨病與中醫辨證相結合，充分發揮中西醫特色，使西醫的辨病更好的為中醫辨證服務，以提高中醫辨證論治的療效。

2 慢性肝病多濕熱瘀毒，臨床善用大黃

慢性肝病之病機，張老師認為可以用“濕熱瘀毒”4個字概括，其中濕邪尤為重要，貫穿疾病始終。針對濕熱瘀毒之病因，選用各類清熱化濕、活血解毒之藥物，亦有其特色。臨床上，清熱解毒常選用蒲公英、板藍根、金銀花、黃芩、黃連、連翹、白花蛇舌草等;化濕解毒常選用茵陳、土茯苓、苦參、虎杖等;涼血化瘀解毒常選用紫草、敗醬草、牡丹皮、赤芍藥、大黃等。中醫祛除濕熱的經典方如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃芒硝湯等方劑均有大黃。大黃歸心、肝經，性寒，味苦，其苦寒瀉降，能瀉火解毒以清無形之邪熱;氣味俱厚，能通腑攻下除有形之積滯，走氣分兼入血分，能行氣血、化瘀滯。現代藥理研究顯示，大黃可促使人體產生干擾素，通過刺激腸蠕動，排泄體內有毒物質，防治肝昏迷，提高吞噬細胞吞噬能力，同時疏通肝內毛細血管，促進膽汁分泌，并可增加膽汁中膽紅素和膽汁酸的含量，增強抵抗感染力，改善腦部血液循環，消除水腫，解除微循環障礙，疏通膽管和微細膽小管內淤積的膽汁，恢復組織細胞的正常代謝和血液供應，促使肝細胞再生［1］。臨床中，張老師總結出茵陳與大黃協同使用，退黃效果更為理想。大便秘結者可輔以枳實;大便稀溏者可用少量酒大黃，取其緩下積滯、不傷正氣之功。大黃除具有清熱退黃、解毒緩下之作用，還有止血、活血、消瘀、化癥之功效。張錫純曰大黃“能入血分，破一切瘀血。為其氣香故兼入七分，少用之亦能調氣，治氣郁作痛”，又云大黃“力雖猛，然有病則病當之，恒有多用不妨者”。故張老師不僅在治療急性黃疸型肝炎時必用大黃，而且在治療慢性肝炎、肝硬化時，只要辨證存在濕熱瘀毒者，均可結合病情施以大黃。

3 疏肝亦當實脾，注重顧護脾胃

《金匱要略》有言:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝與脾胃生理上相互協調，互助互用，病理上互相影響。二者表現為木不疏土、土壅木郁的關系。臨床中，張老師認為，慢性肝病患者病位雖主要在肝，但每多由于肝木犯脾而致脾虛失于健運，運化失職而痰濕瘀毒內生，更為肝病病毒的積聚提供了方便，故慢性肝病的治療中不能忽視顧護脾胃，健脾助運，此法是慢性肝病治療中最重要的法則，應貫穿于治療始終。依據不同病機病因，或予以化濕運脾，或疏肝健脾，或調養肝脾等法。對濕困脾胃而出現脘腹脹悶，口黏欲嘔，納少體倦，大便不實，苔膩脈濡者，常選用山楂、神曲、陳皮、蒼術等健脾化濕之劑;對肝氣乘脾，脅肋脹痛者，常選用炒柴胡、白芍藥、郁金、香附、枳殼等疏肝理氣、健脾和胃之品;對肝氣犯胃，嘔吐吞酸，脅肋脹痛，噯氣納少者，常加用左金丸合金鈴子散加減;對肝脾兩虛，脅肋隱痛者，常選用當歸、白芍藥、黨參、茯苓、白術、陳皮等養肝健脾之劑。同時張老師還強調，肝之本性，“體陰而用陽，以柔為用”，而脾“喜燥而惡濕”，臨床中選方用藥要避免燥熱傷陰和滋膩礙脾之弊端。另一方面，脾胃乃后天之本，氣血陰陽全賴其所運化的水谷精微充養，故顧及脾胃，則正氣足，邪不能為患，這也是治病求本的一個重要方面。

在慢性肝病的治療中，有些患者經過一段時間治療后，面色往往轉為晦黯，也有一部分患者會出現不同程度的皮膚丘疹樣表現，同時可伴有納食轉差、精神欠佳、便溏肢腫、舌苔厚膩、脈沉細等。這時，往往提示脾陽已傷。究其原因，常為既往過用清利濕熱之苦寒藥物，傷及脾胃之陽氣。故張老師強調治療慢性肝病時亦應常常顧及脾胃之陽。陽未傷時，選方用藥需謹慎，必須用苦寒藥物時，要適當加入少許溫補脾胃之藥，如白術、草豆蔻等，以防克伐太過，同時要注意中病即止;陽已傷時，更要加大溫補力度，張老師常選用干姜、陳皮、桂枝等，甚者加用制附子等大溫之品。

4 扶正與祛邪同用，強調滋補陰血

慢性肝病失治誤治，延及后期，常常正氣虛，邪已實，邪實以濕、毒、瘀為主，正氣一般以氣虛為主。但張老師認為，此時陰、血、精、津損傷往往亦存在，責其成因，主要有以下幾方面:臨床上許多慢性肝病是由濕熱毒邪所引起，日久消耗肝臟陰血，導致陰血不足;在肝病治療過程中，過用辛香燥烈理氣藥物，誤用大苦大寒直折之品，久用淡滲利濕之劑，濫用活血祛瘀之藥，克伐過度，皆能耗傷陰津;肝病日久，肝失疏泄，脾失健運，氣血化生不足，導致氣血兩虛，陰血同源，日久亦可兼見陰虛之象。此時患者除有邪實癥狀外，亦或多或少存在脅肋隱痛、心煩、頭暈目澀、乏力懶言、口燥咽干、失眠多夢、舌質紅或絳、花剝苔或少苔、脈細數無力等陰血不足之征象。一般認為，邪不盡時不宜用補，且養陰易戀邪，特別是易致濕邪留戀難去。但對于慢性肝病來說，絕大多數病證皆為虛實兼夾，很大程度上病邪幾乎貫穿于病程始終，若待邪去再養陰血，則多失去治療機會而使病情加重，更成難證。所以，張老師強調此時應祛邪與扶正并舉，滋養陰血與祛除濕毒瘀邪同用，采用多法同治，以收到殊途同歸之效。張老師治療慢性肝病后期虛實互見之方中，常選用生黃芪、茵陳、生白術、生山藥、當歸、丹參、柴胡、白芍藥、女貞子、石斛、麥門冬、沙參、馬鞭草、大腹皮、雞內金、酒大黃等藥物，疏肝健脾、清熱解毒、活血利濕、益氣扶正、滋陰養血諸法同施，扶正與祛邪相結合，臨床往往出奇制勝，取效甚捷。但在具體應用時，需認真區別正邪強弱，以隨時調整扶正與祛邪的主次、先后。如以正虛為主者，應以扶正為主，兼顧祛邪，或者先扶正后祛邪。反之，邪實明顯者，應以祛邪為主，兼顧扶正，或先祛邪后扶正，總的原則是祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。

5 活血化瘀藥及蟲類藥合理使用

中醫學認為，“病久入血”、“久病必瘀”，慢性肝病遷延難愈，日久可致血瘀，血瘀亦可加重肝郁氣滯濕阻，更使疾病纏綿不絕。血瘀輕癥，可見局部刺痛，舌有瘀斑;瘀象明顯，則見面色晦黯，脅痛或脅下痞滿而痛，舌質黯有瘀斑;瘀血進一步加重，凝聚成塊，則可導致“瘕積”、“鼓脹”的發生，臨床常可觸及腹部包塊，皮膚亦有血痣赤縷。因此，在臨證過程中，張老師非常注重活血化瘀治則的選用，常選用山楂、牡丹皮、郁金、丹參、桃仁、紅花、當歸等祛瘀活血之藥。如瘀血顯著則必須加用三棱、莪術、三七、鱉甲、炮穿山甲、水蛭等活血力強之藥，方能散結化癥。其中丹參、當歸、鱉甲為張老師治療慢性肝病常用藥，不論急性、慢性或肝炎后肝纖維化，血瘀為其共同的病理改變，要根據病情合理選擇。如鱉甲多用于肝炎肝硬化，但肝功能明顯異常時當慎用;丹參、當歸均可入藥，如病情穩定期，無出血傾向，大便正常，多用當歸;當病情處于活動期，特別是有出血傾向時，則必須慎用破血藥。

慢性肝病患者，病之初多因濕熱郁阻，臨床多使用寒涼之品，雖濕熱易去，但是血瘀未除。又因患者病久，導致肝郁氣滯，脾腎兩虛，運化乏力，而致氣滯水濕內停，進一步加重了瘀阻，氣、血、濕三者惡性循環，病情逐漸加重。故張老師認為，血瘀濕阻、絡道不通貫穿于疾病全程，需積極活血化瘀治療，但一般的活血化瘀藥物很難達到較好的療效，需要在常規活血化瘀的基礎上酌加蟲類藥。因蟲類藥具有鉆透剔邪、搜風通絡之特性，對于疾病遷延不愈者，化瘀通絡之力更強，用之疾病才可能較快趨向好轉。但張老師也強調，慢性肝病之人多脾胃虛弱，蟲類藥物易傷脾胃，加之患者久病血瘀，日久脈道不通，常有出血之虞，而蟲類藥有破血傷正之慮，亦可引起消化道出血，故臨床應用蟲類藥治療慢性肝病應恰當把握最佳時間，短期適量使用，使用過程中注意患者脾胃功能狀況及出血情況，一旦有效，則應及時停用。

6 注重情志調節及飲食調控

中醫治病，提倡“三分治，七分養”，對于慢性肝病患者尤為重要。不良的情緒可以加重肝郁，從而使濕、瘀、毒邪膠結難去，影響治療效果，嚴重者可導致疾病反復或加重疾病的進展。過食肥甘油膩，暴飲暴食也易加重肝臟負擔，影響肝功能。而積極向上的心態、合理的飲食習慣則有利于疾病的康復。因此，張老師強調，慢性肝病患者更要保持樂觀積極的生活態度，飲食要有節，宜清淡，忌油膩。對待患者，張老師態度和藹，重視醫患之間的溝通與合作，積極開導鼓勵患者，診治過程中，往往穿插關切囑咐之語，使患者就治的同時，知曉平素生活上應注意的細節，并樹立起戰勝疾病的信心。

［1］ 李廣峰.大黃的藥理作用及臨床應用分析［J］.中國醫藥指南，2013，11(16):317－318.