慢性萎縮性胃炎證候學聚類研究

王彥剛 李 立 李佃貴

(河北省中醫院消化內科，河北 石家莊 050017)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種消化系統的常見病。1978年世界衛生組織(WHO)將其列為胃癌的癌前狀態。有關CAG研究日益受到廣泛重視。中醫證候學是中醫理論體系中的精髓，證候是疾病某一發展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現，辨證是中醫學所獨特的認識疾病、診斷治療疾病的途徑和方法［1］。因此，我們應用系統聚類的研究方法，分析較大樣本CAG病例的臨床表現，旨在較為規范地探討CAG證候學特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 依據中華醫學會消化病學分會2000年“全國慢性胃炎研討會共識意見”［2］、中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會2003年重慶“慢性胃炎的中西醫結合診治方案”(草案)［3］、《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［4］、《中醫消化病診療指南》［5］制訂。

1.1.1.2 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［4］、《中醫證候鑒別診斷學》［6］、《中醫臨床診療術語:證候部分》［7］和《中醫診斷學》［8］。

1.1.2 納入標準 ①符合診斷標準;②自愿配合診斷檢查研究者;③年齡18～69歲的門診或住院患者;④2周內未服用過一切胃藥。

1.1.3 排除標準 ①年齡＜18歲或＞69歲者;②凡內窺鏡證實合并消化道潰瘍;③病理診斷疑有癌變及有外科情況者;④合并有糖尿病、心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者;⑤妊娠、哺乳期婦女;⑥合并有抑郁癥、焦慮癥等精神病變者。

1.2 一般資料 選擇2006－09—2008－12河北省中醫院消化科住院及門診CAG患者。通過為患者填寫《慢性萎縮性胃炎中醫臨床證候調查報告表》，共納入符合入選標準的患者371例，男性占 45.8%(170/371)，年齡 22～69歲，平均(46.41 ±11.55)歲;女性占54.2%(201/371)，年齡18～69歲，平均(47.01 ±12.12)歲;其中輕度萎縮124例，中度萎縮208例，重度萎縮39例;伴腸上皮化生97例，伴異型增生36例。全部371例患者資料，經過全部指標的陽性排序，剔除陽性率＜10%的指標，個別陽性率低但在臨床上有診斷意義的指標予以保留，最后進入聚類分析的共56個指標。

1.3 調查方法 根據CAG臨床表現設計《慢性萎縮性胃炎中醫臨床證候調查報告表》，內容包括填寫姓名、性別、年齡、職業、居住地等一般情況，含癥狀、舌象、脈象等四診資料。將主要癥狀依據半定量標準分為無、輕、中、重4級，分別計0、1、2、3 分，舌象及脈象依據有無，分為有者計為1分、無者計為0分2級，共計56項。由專門人員按照設計的表格要求，錄入癥狀，將其得分作為相應變量得分，并作詳細記錄，同時將資料信息輸入Excel表，每份資料均經核查程序檢查核對，臨床調查完成后將Excel文件轉換為SAS數據文件，采用SAS 8.0軟件對現場病例的資料信息進行分析。

1.4 統計學方法 對371例CAG患者與中醫證候相關的56個變量中的原始數據進行分析，建立矩陣，根據所得矩陣，使用SAS 8.0軟件進行變量聚類分析。

2 結果

根據SAS軟件對包括中醫癥狀、體征、舌象和脈象在內的56個變量進行3～6類的聚類分析結果及各指標的權重，并結合專家意見和以往的臨床經驗［9－10］，初步認為CAG患者聚5類較為適宜，分別將這5類證候命名為濁毒內蘊、肝胃不和、胃絡瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足。

聚類分析所得出的相關系數平方(R2)，是指與同類變量之間的相關程度，同類內R2越大越應該劃分在同一類中去［11］，因此我們可以將R2作為證候指標的權重來看，某一具體指標(癥狀、體征或舌脈象)的權重越大，則其對所對應的證候診斷的貢獻度就越大。聚類分析所得的類際相關的絕對值越小，表示分類越好［10］，本研究所得的類際相關值均較小。

根據聚類分析的結果及各指標的權重，初步確定CAG患者濁毒內蘊、肝胃不和、胃絡瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足的主癥、次癥如下。

2.1 濁毒內蘊證 主癥:身體困重，口黏膩，畏寒肢冷，胃脘隱痛，舌紅，苔黃，苔厚，苔膩，脈細，脈滑。次癥:胸悶，脅脹痛，口臭，口中有味，大便黏膩不爽，舌黯，脈沉，脈緩。

2.2 肝胃不和證 主癥:胃脘脹滿，噯氣，脈弦。次癥:嘈雜，泛酸，急躁易怒，飲食減少，情志抑郁，口苦，神倦，噯腐吞酸，苔白。

2.3 胃絡瘀阻證 主癥:胃脘刺痛，痛有定處，痛處拒按，面色黯滯，脈澀。次癥:惡心，舌有瘀點、瘀斑，苔薄。

2.4 脾胃虛弱證 主癥:胃脘痞滿，氣短，便溏，舌有齒痕。次癥:面色萎黃，腹痛欲瀉、瀉后痛減，乏力，喜太息，舌淡，脈弱。

2.5 胃陰不足證 主癥:胃脘脹痛，苔少或無，舌少津，舌有裂紋，大便干，脈數。次癥:口干，失眠，脈遲。

3 討論

CAG是西醫學病名，中醫文獻無此病名記載，但根據其臨床表現和體征，多數醫家將其歸屬于胃脘痛、痞滿、胃痞、嘈雜等病癥范疇。臨床多出現胃脘疼痛、脹滿、痞悶、噯氣、燒心、泛酸、納呆等一系列癥狀。

聚類分析屬于探索性統計分析方法［12］，是將隨機現象歸類的一種多元統計分析方法，可用于中醫證候在分類面貌尚不清楚的條件下進行探索性分類。其原理是根據指標間相似程度的大小，將性質相近的歸在同一類，而將性質相差較大的歸在不同類［11］。本研究采用變量聚類法，將CAG的臨床癥狀進行歸類，用現代數理統計方法規范了其臨床證候，為臨床辨證提供了客觀依據。

我們把全部56項臨床表現作為變量，應用SAS軟件進行變量聚類，系統根據各癥狀之間的相關性，把癥狀逐步聚類。之后，根據中醫理論與臨床經驗，在適當的部位截取，形成對56項臨床表現的分組。將371例CAG患者分為5類，并將其分別歸為濁毒內蘊、肝胃不和、胃絡瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足5個中醫證候類型。

第1類所聚證候:胸悶，胃脘隱痛，脅脹痛，口臭，口中有味，口黏膩，大便黏膩不爽，身體困重，畏寒肢冷，舌紅，舌黯，苔黃，苔厚，苔膩，脈滑，脈沉，脈細，脈緩等，結合中醫專業知識、以往發表的文獻［9－10］和臨床，考慮此類表現與濁毒內蘊證相符。其中，在聚類過程中，也出現畏寒肢冷，似與病機不一致的現象。我們分析，認為濁毒內蘊，阻礙陽氣，陽氣不能敷布，肢體失于溫煦，可出現畏寒肢冷證候表現;另外，濁邪為濕邪所化，故為陰邪，易傷陽氣，陽氣不能溫煦肢體，故見此癥，正如葉天士所說“濕盛則陽微”。而畏寒肢冷這一癥狀，在本證型中的貢獻率較高，在本次聚類分析中所占的權重為0.621 9，在臨床上該癥狀確實很常見，因此通過聚類分析，可以提示我們在臨床辨證時應引起重視，避免為假象所迷惑而發生失誤。

第2類所聚證候:胃脘脹滿，泛酸，情志抑郁，急躁易怒，飲食減少，噯氣，噯腐吞酸，嘈雜，口苦，神倦，苔白，脈弦。結合中醫專業知識和臨床，考慮此證型為肝胃不和，其中又包含肝胃郁熱證。當今社會競爭壓力增大，精神多處于緊張狀態，根據中醫學分析，多會累及于肝，肝失疏泄，克犯脾胃，脾失健運，胃失通降，故出現上述一系列癥、舌、脈表現，正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為傳病之所”。而肝胃不和，氣機不暢，氣郁日久化熱，可以出現口苦、嘈雜、泛酸等肝胃郁熱之象。

第3類所聚證候:痛有定處，胃脘刺痛，痛處拒按，面色黯滯，惡心，舌有瘀點、瘀斑，苔薄，脈澀。結合中醫專業知識和臨床，考慮此類證候與胃絡瘀阻證相吻合。CAG患者常常病程較長，病情纏綿，因此往往雖起于肝氣，又多久病入絡，導致胃絡瘀阻，因而出現上述癥狀。從本研究樣本來看，胃絡瘀阻也是CAG常見證型之一。

第4類所聚證候:喜太息，胃脘痞滿，腹痛欲瀉、瀉后痛減，便溏，乏力，氣短，面色萎黃，舌淡，舌有齒痕，脈弱。結合中醫專業知識和臨床，考慮此證型為脾胃虛弱證，其中又包含腹痛欲瀉、瀉后痛減等肝郁脾虛證表現，表明了肝與脾之間的緊密聯系。

第5類所聚證候:胃脘脹痛，口干，大便干，失眠，苔少或無，舌少津，脈數，舌有裂紋，脈遲。結合中醫專業知識和臨床，考慮此證型為胃陰不足證。在聚類過程中，也出現脈遲與病機不一致的現象，分析其原因，或是病機復雜證有兼雜夾的原因。

由樹狀圖所示，如果根據較晚截取分類，可以分為4類，即肝胃不和與濁毒內蘊相兼，其余3類獨立，這一結果與臨證時所見，大多相符。再晚截取，可分為虛實2類證候，即實證包含濁毒內蘊、肝胃不和、胃絡瘀阻，而虛證包含脾胃虛弱、胃陰不足。由此可見，雖然本研究調查對象只有371例CAG患者，病例數偏少，必然影響了一些變量表達和證候歸納的精確性，但CAG的聚類分析結果與中醫臨床辨證還是基本吻合的。

［1］ 王建華，王曉貞，王順道.中醫證候學研究的思路和方法［J］.北京中醫藥大學學報，1999，4(22):13－15.

［2］ 中華醫學會消化病學分會.全國慢性胃炎研討會共識意見［J］.胃腸病學，2000，5(2):77－79.

［3］ 中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.慢性胃炎的中西醫結合診治方案(草案)［J］.中國中西醫結合雜志，2005，25(2):172－175.

［4］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:124－129.

［5］ 李乾構，周學文，單兆偉.中醫消化病診療指南［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:21.

［6］ 姚乃禮，朱建貴，高榮林.中醫證候鑒別診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:2.

［7］ 國家技術監督局.中醫臨床診療術語:證候部分［S］.北京:中國標準出版社，1997:23.

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［9］ 蔡春江，李佃貴，裴林.從“濁”“毒”論治慢性萎縮性胃炎［J］.中國中西醫結合消化雜志，2002，10(1):41.

［10］ 李佃貴，李海濱，裴林，等.慢性萎縮性胃炎從濁毒論治［J］.四川中醫，2004，22(1):17－18.

［11］ 胡立勝，周強.中醫臨床研究設計與SAS編程統計分析［M］.北京:學苑出版社，2004:68－79.

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