直腸前突經肛吻合器直腸切除術圍手術期護理體會

陳 莉 陸慶革 王愛磊 李春耕

(河北省唐山市中醫醫院肛腸科，河北 唐山 063000)

直腸前突又稱直腸前膨出，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，指直腸前壁向陰道突出，排便時糞塊積存于前突的隱窩內，從而出現排便困難，肛門部阻塞感，排便不盡感，會陰部下墜感，甚至需要手助排便。直腸前突多發于中老年經產女性，且常常伴有其他肛門直腸疾病，是臨床上常見的出口梗阻型便秘的一種，且有逐年上升的趨勢。絕大部分患者經保守治療無效，必須要采取外科手術治療［1］，經肛吻合器直腸切除術(stapled transanal rectal resection，STARR)的出現有效彌補了這些不足，適應了現代醫學微創發展的潮流。直腸前突STARR術的成功也離不開圍手術期護理工作的配合，有效的圍手術期護理工作可保障手術的成功并能減少術后并發癥的發生，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－07—2013－11我院肛腸科住院中重度直腸前突患者90例，均為已婚經產女性，年齡37～77歲，中位年齡58歲。

1.2 手術方法 準備2把經肛吻合器痔上黏膜環切術(PPH)吻合器(痔上黏膜環切吻合器及輔件，蘇州貝諾醫療器械有限公司，許可證號蘇食藥監械生產許2005－0075號)。常規消毒鋪巾，充分擴肛暴露術野后，于直腸前壁距齒線約5、3 cm層面處黏膜下層作兩個半荷包縫合，于6點處用壓舌板擋住直腸后壁，然后置入吻合器，將2根荷包線繞吻合器連桿分別收緊打結，自側孔引出，輕輕拉緊，關閉、擊發、取出吻合器，切除部分直腸黏膜，主要切除前突的囊袋組織，吻合器擊發前要探查陰道后壁未嵌入吻合器，再于直腸后壁距齒線約5 cm層面處，在黏膜下層作半荷包。于6點處用壓舌板擋住直腸前壁，置入吻合器，荷包線繞連桿打結后引出拉緊，關閉、擊發、取出吻合器。每次切除吻合完成后，檢查吻合口并予充分止血。去掉肛門鏡，止血紗布壓迫吻合口，術畢［2－3］。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 心理護理 直腸前突患者長時間排便不暢，患者存在焦慮和抑郁的可能，加之對手術恐懼和缺乏了解，或多或少地會出現情緒緊張、憂郁、驚恐等癥狀，這些都會使腎上腺髓質分泌較多的腎上腺素，導致一系列生理及病理反應，影響術后恢復［4］。患者入院后，護士應熱情主動地做好宣教工作，介紹醫院情況、主治醫師、責任護士，以及手術的重要性和必要性，交代手術前的準備工作、手術的大致流程及手術后的注意事項。宣講一些同類治愈的病例，盡量消除患者的各種不良情緒，使其以輕松的狀態接受手術。

1.3.1.2 術前病情掌握 詳細了解患者病情，介紹術前檢查的目的和重要性，使患者積極配合，通過檢查血、尿、糞三大常規、X線胸片、心電圖、血生化等檢查，掌握患者的全身情況。排糞造影是診斷直腸前突的可靠影像學數據，向患者介紹排糞造影的必要性及檢查過程中可能出現的問題。還要注意患者是否合并原發性高血壓、糖尿病、心臟病等內科疾病，必要時請相關科室進行會診，協助醫生完成疾病的治療。如果這些基礎疾病得不到很好的控制，將會大大影響手術的效果。

1.3.1.3 腸道及陰道準備 術前48 h進半流食，術前24 h進流食，術前12 h禁食水，術前當晚口服硫酸鎂粉(南昌白云藥業有限公司，國藥準字H20093036)60 g，加水 100 mL，服后飲水2 000～3 000 mL。服瀉藥后密切觀察患者的排便情況(性狀、次數、量)，同時要密切監測患者血壓、脈率、呼吸等指標，如有虛脫現象及時對癥處理。腸道準備不滿意者，術前給予0.9%氯化鈉注射液灌腸。陰道準備，術前用0.1%雷夫諾爾溶液沖洗陰道，如有陰道病變者，先給予相應治療，手術還應避開經前及經期［5］。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 患者進入手術間后，常規檢查周身皮膚，觀察有無壓瘡、破損等。連接好心電監護，密切監護血壓、心率、血氧飽和度、心律等情況。建立通暢液路，協助麻醉師擺好體位，備齊麻醉包及麻醉搶救藥品。完成腰椎管麻醉后，擺好截石位，固定雙腿。

1.3.2.2 觀察患者術中病情變化。手術開始后，密切觀察患者血壓、心率及心律、血氧飽和度變化的同時，觀察患者的神志狀態，如患者病情發生變化，及時通知手術及麻醉醫師進行處理。對擊發吻合器引起的牽拉反應，給予耐心的解釋。個別患者由于迷走神經興奮可能出現心率減慢，發生時應及時報告并協助處理。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 一般護理 患者返回病房后，病房護士應與麻醉醫師及巡回護士認真交接生命體征，給予心電血氧監護，必要時告知患者及家屬術后注意事項及并發癥的預防。觀察切口敷料有無滲血滲液，固定是否良好。患者去枕平臥6 h后可取自主體位，24 h內盡量少活動，以防虛脫和出血，1 h后鼓勵患者適當活動，有利于體力恢復，并刺激胃腸蠕動，防止大便干燥。

1.3.3.2 飲食護理 術后6 h內禁食水，6 h后可進流質，如米粥、面湯等。24 h后可以正常飲食，多食新鮮蔬菜、水果等以利大便通暢，另外注意營養的補充如肉類、蛋類，以利于創口愈合。

1.3.3.3 會陰部護理 術后注意觀察患者陰道分泌物情況(顏色、性狀及量)。本專業手術過程中對尿道及膀胱存在牽拉，并且術后由于麻醉作用的存在及疼痛刺激等因素，尿潴留極易發生。我們指導患者對下腹部熱敷，輕柔按摩及耳穴貼壓治療，必要時行導尿，導尿期間多飲白開水，保持會陰清潔，并觀察尿量、顏色及性狀等，拔尿管前可夾閉尿管，練習膀胱排尿功能［6］。

1.3.3.4 術后排便護理 術后協助患者盡早建立正常的排便反射，由于術前給予清潔腸道，患者一般在術后48 h后首次排便。為了防止排便時干便刺激吻合處引起出血，可在首次大便前予開塞露20～40 mL納肛。同時還要囑咐患者盡量減少排大便次數和縮短排便時間。術后為防止大便干燥，我們給予患者麻杏滋脾膠囊 (我院院內制劑，冀藥制字 Z20050844)1.2 g，每日 3～4次口服。術后第1次排便后開始肛腸科換藥，每日1次，普濟痔瘡栓(山東新時代藥業有限公司，國藥準字Z20030093)1粒納肛，每日1次，觀察患處傷口情況，有無出血、膿液等，并以雷夫諾爾紗條引流切口。

1.3.3.5 肛門墜脹疼痛護理 由于術中擴肛、組織牽拉，造成創緣充血、水腫，加上肛門內填塞的紗布，術后患者常感肛門部墜脹，便意感較重，并且患者合并其他肛腸疾病一并處理時切口增加，加劇術后肛門疼痛。護士應告知患者這是正常反應，不能蹲廁，以免充血、水腫加劇，甚至引起縫扎線滑脫而出血。術后輕微疼痛者可通過放松情緒轉移注意力來緩解，較重者醫護人員可指導患者定時口服止痛藥物，嚴重者給予肌肉注射鎮痛藥物對癥處理。

1.3.3.6 其他護理 為防止術后出血，術畢可給予注射用白眉蛇毒血凝酶(錦州奧鴻藥業有限責任公司，國藥準字H20041730)1 kU肌肉注射，術后6 h口服十灰散，藥物組成:大薊10 g，小薊10 g，荷葉炭 10 g，牡丹皮 12 g，側柏葉 12 g，白茅根 12 g，茜草 9 g，梔子 12 g，大黃炭 3 g，棕櫚炭12 g，治療 5 d。

1.3.4 出院指導 患者出院前給予正確的院外健康指導:①術后1個月內應多休息，避免劇烈活動。②多食新鮮水果、蔬菜，富含纖維素的食物，多飲水，忌煙酒及辛辣、刺激性食物。③養成每日定時排便的習慣，切勿久坐，保持大便通暢，避免排便時久蹲過于用力。④鍛煉提肛，吸氣時先用力收縮肛門，呼氣時全身放松，每日2～3組，每組不少于30次。

2 結果

90例患者手術均一次成功，術后均無大出血、吻合口裂開、直腸狹窄、直腸陰道瘺肛門失禁等并發癥。術后隨訪6個月，指診直腸袋狀凹陷完全消失，無吻合口狹窄患者，排糞造影顯示各患者直腸前突完全消失，患者排便困難癥狀明顯緩解，手術有效率達100%。

3 討論

直腸前突為出口阻塞綜合征之一。患者直腸陰道隔薄弱，直腸壁突入陰道內，亦是排便困難的主要因素之一。近年來關于直腸前突的治療方法報道很多，分為非手術治療和手術治療。STARR手術臨床上治療中重度直腸前突取得滿意的療效，同時適應了現代外科學微創發展的趨勢。其機制為去除直腸前突薄弱松弛的直腸黏膜，縮小加固直腸前壁及陰道間隔組織，達到或接近正常的直腸生理曲度，使患者達到排便順暢的目的，免除了患者因長期排便困難服用瀉藥的痛苦［7］。直腸前突STARR手術的成功與圍手術期護理工作密不可分，術前的健康宣教、心理指導可以有效消除患者的緊張情緒，讓患者以輕松的態度接受手術治療。各項檢查，腸道、陰道準備，為手術的成功奠定了基礎，術中密切監護保障了手術的順利進行，術后護理及出院指導給患者的術后康復保駕護航。有了護理工作的配合，使手術成功率大大提高，同時減少了并發癥的發生，減少了患者痛苦，縮短了療程，也減輕了患者的經濟負擔，值得臨床推廣。

［1］ 黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1996:999.

［2］ Pescatori M，Spyrou M，Pulvirenti d＇Urso A.A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the ＇iceberg diagram ＇［J］.Colorectal Dis，2007，9(5):452－456.

［3］ Mellgren A，Anzén B，Nilsson BY，et al.Resultsof rectocele repair.A prospective study［J］.Dis Colon Rectum，1995，38(1):7－13.

［4］ 賈玉琦，郭麗娟，王艷.經吻合器治療直腸前突合并痔瘡32例患者的辨證施護［J］.吉林醫學，2010，31(29):5201－5202.

［5］ 陳哲子.STARR手術治療直腸前突的護理［J］.中國現代醫生，2009，47(14):75，77.

［6］ 姜紅紅，陳文靜，劉勝男，等.經肛吻合器直腸切除術的術后護理［J］.中華現代護理雜志，2011，17(23):2793－2794.

［7］ 侯波，王榮光，王保學，等.PPH治療直腸前突76例療效分析［J］.中國肛腸病雜志，2011，31(8):75.