微創固定系統治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例臨床護理觀察

李學金 高國芹 張 冰 才春東

(河北省秦皇島市第一醫院骨科，河北 秦皇島 066000)

股骨髁上骨折是骨科常見疾病，可引起一系列骨折并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、畸形愈合和膝關節粘連僵硬等。臨床上對股骨髁上骨折的保守治療往往復位不滿意，療程長，并發癥多。對于老年(＞60歲)糖尿病患者，則治療起來更為復雜。首先糖尿病患者的自身免疫力較非糖尿病人群下降，手術治療后切口感染風險增加;其次創傷可導致患者神經內分泌失調，血糖控制更加困難。微創內固定系統(less invasive stabilization system，LISS)是基于微創外科的原則，吸取交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術優點而發展起來的新型內固定系統。2004－01—2012－10，我們采用LISS手術治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例，經過精心護理及康復指導，取得了良好的療效。現將其有關LISS圍手術期的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院骨科住院患者，男 19例，女 13例;年齡 62～80歲，平均(68.0±7.0)歲;患側:左側 12 例，右側 20 例;致傷原因:交通傷23例，自行摔傷9例;AO/OTA分型［1］:A1型13例，A2型 12例，A3型 7例;開放性骨折5例，合并橈骨遠端骨折11例。

1.2 治療方法 術前準備完成后，采用硬膜外麻醉，患者仰臥于可透視手術臺上，不用止血帶，常規消毒，鋪無菌單。膝關節下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側方成角端的同時，將遠側肢體相應內收或外展，以糾正股骨內外翻成角。復位過程中可以使用點狀復位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開器等工具輔助復位。骨折復位滿意后，采用膝關節外側切口，長約5 cm，縱行劈開髂脛束，自股外側肌和骨膜之間將AO股骨LISS鋼板插入［2－3］。鋼板遠端應置于股骨外髁前緣的后側1～1.5 cm，遠端關節面的近側1～1.5 cm，并注意保持鋼板內旋10°，與股骨外側的外側面貼附［4］。經瞄準臂A孔鉆入1根克氏針臨時固定。C型臂X線機透視檢查骨折復位情況和鋼板放置情況。如果骨折復位及鋼板位置準確，克氏針應平行于股骨遠端關節面，否則應檢查骨折復位或鋼板放置情況是否正確。在鋼板最近端兩孔處做一約3 cm切口，顯露鋼板最近端兩孔，調整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側中央，鉆入克氏針臨時固定［5］。再次C型臂X線機透視檢查，如果骨折仍有輕度內外翻畸形，可在移位的近或遠折端鉆入提拉螺釘進一步復位。最后，在瞄準臂引導下，分別在遠近端骨折段鉆入4～6個鎖定螺釘。鉆入螺釘時應將等滲氯化鈉注射液注入鉆套，以防止鉆入時的高熱導致釘道周圍骨壞死，引起螺釘松動，尤其是在皮質骨堅厚的股骨干，擰緊螺釘完成鎖定。手術完成后用彈力繃帶對患肢進行包扎。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 因患者年齡較大，合并糖尿病，加之創傷后疼痛刺激和肢體功能障礙，會產生恐懼、悲觀等不良情緒，影響血糖控制。護士應耐心與患者和家屬交流，交代術前控制好血糖的必要性和正確的飲食方法。介紹相同病例的治愈情況，增強患者信心，配合治療。

1.3.1.2 降糖護理 患者入院后，除進行入院常規檢查以外，必須強調給予糖尿病飲食，監測空腹和三餐后血糖變化，根據血糖情況積極給予降糖治療。患者骨折后一般血糖升高，口服降糖藥物效果不好，必要時給予胰島素皮下注射治療，血糖明顯升高者給予胰島素泵治療。

1.3.1.3 臥床護理 預防骨折后臥床并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。

1.3.1.4 術前準備 常規術區備皮，碘伏消毒，無菌巾包扎，術前12 h禁食水，術晨留置導尿，術前30 min預防性靜脈輸入抗生素。嚴重的患者術前1 d做好配血準備。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 飲食護理 給予糖尿病飲食，保證蛋白質、維生素等營養供應充分，同時盡量避免血糖高于10.0 mmol/L。建議進食高蛋白、高纖維素易消化食物，主食以玉米面、小米為主，副食如瘦肉、魚肉、油菜、茼蒿、木耳、銀耳、豆制品等。監測空腹和三餐后2 h血糖，必要時可以增加三餐前血糖監測。給予門冬胰島素皮下注射，一般劑量為早餐前14單位，午餐前16單位，晚餐前16單位;甘精胰島素14單位，每日22:00注射。如果患者餐后血糖高于正常，還可加用阿卡波糖片(拜唐蘋)治療。

1.3.2.2 病情觀察 由于手術創傷、麻醉等因素，患者術后心率、呼吸、血壓、血糖等會出現變化，因此要密切監測患者生命體征，觀察手術部位出血量及有無滲血、滲液，發現異常及時處理。三餐前及睡前測空腹血糖，防止發生酮癥酸中毒及低血糖等并發癥，并記錄24 h出入量。

1.3.2.3 疼痛護理 術后患者會出現不同程度的疼痛，確定疼痛的性質及原因，給予對癥處理。進行護理操作時動作要輕柔準確，以防加重患者的疼痛，同時給予患者心理安慰，減輕其由于其心理因素導致的疼痛閾值降低，疼痛嚴重者必要時可給予肌肉注射或靜脈輸注止痛藥物治療。

1.3.2.4 并發癥預防 預防臥床并發癥的發生，如壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等。可應用氣墊床協助患者翻身叩背，鼓勵患者主動咳嗽，必要時給予霧化吸入。術后常規給予低分子肝素3 000～4 100單位，每日2次皮下注射。鼓勵患者主動行股四頭肌等長收縮、踝泵鍛煉。根據患者體力狀況，指導患者進行早期功能鍛煉，踝關節屈伸鍛煉、持續被動運動機(CPM)輔助鍛煉等。

1.3.2.5 術后功能鍛煉 術后3 d以內指導患者行踝關節屈伸鍛煉，鼓勵患者坐起、主動翻身。3 d以后用CPM行膝關節活動度鍛煉。1周以后在患者體力允許情況下扶拐，患肢不負重下地，進行行走鍛煉。術后8周部分負重。術后12周復查X線片，如顯示骨折端骨痂形成，則可以完全負重，否則繼續扶拐保護，直至骨折愈合。

1.4 觀察指標及方法 觀察患者手術時間、術中出血及愈合時間，采用膝關節HSS評分表［1］評價膝關節功能恢復情況。優:＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分。

2 結果

本組患者手術時間60～90 min，平均(70±12)min;術中出血約200～400 mL，平均(250±53)mL;切口愈合時間14～18 d，無切口感染、延遲愈合或不愈合病例;隨訪12～18個月，骨折愈合時間為6～12個月，平均(10±3)個月，無內固定物松動、斷裂。患肢膝關節HSS評分57～91分，平均(71.6 ±12.8)分，其中優 9 例，良 20 例，中2例，差1例。

3 討論

LISS是近年來在生物學接骨理念下設計的內固定物，適于微創技術完成骨折的內固定，對骨膜及周圍軟組織損傷小，具有良好的角穩定性。近年來報道證實LISS具有術中創傷小、骨折愈合好及術后并發癥少等優點［6－7］。但其應用目前也有一定的局限性:①閉合復位技術要求高，LISS鋼板置入前需要對骨折進行閉合復位，對手術醫生的手法復位技術有較高要求，否則達不到功能復位的標準;②放射線暴露較大，從骨折閉合復位開始，直至鉆入全部螺釘，大多數時間需要C型臂X線輔助，手術醫生較長時間暴露在放射線照射下，對身體造成一定損傷;③LISS鋼板價格較貴，不利于臨床廣泛使用［8－10］。

老年糖尿病患者手術是否能夠成功，很大程度上依賴于血糖控制的結果。血糖控制良好，手術成功率就高。反之，血糖控制不好，術前住院時間延長，容易出現臥床并發癥而失去手術時機，或者導致術后切口感染、延遲愈合以及不愈合，手術風險明顯增加。本組患者糖尿病病史從5年到20年不等，平時以胰島素皮下注射為主，少數患者口服拜唐蘋治療，血糖控制情況好壞不等。因此，患者入院后即監測血糖，積極降糖，將血糖控制在10.0 mmol/L以下后即可進行手術。術后3 d內由于麻醉、手術應激反應、心理等因素干擾，患者術后血糖多出現升高，胰島素使用劑量相應需要增加。術后3 d后手術應激反應逐漸減退，加之患者活動量逐漸增加，血糖逐步下降，此時應該及時調整胰島素用量，避免出現低血糖。

總之，LISS鋼板固定系統具有操作簡便，手術創傷小，術后患肢功能恢復好等優點，對于老年糖尿病的股骨髁上骨折患者來說是較理想的選擇。通過圍手術期精心護理，患者均恢復受傷前的生活水平，提高了生活質量。

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