原發性痛經中醫護理方法及療效評價指標研究進展 ※

原發性痛經中醫護理方法及療效評價指標研究進展※

蘇書貞李燕峰李鳳燕李敏菊1

(河北省石家莊市中醫院護理部，河北石家莊050051)

【關鍵詞】痛經；護理；綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.054

【中圖分類號】R-05；R711.510.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)01-0133-05

作者簡介：蘇書貞(1968—)，女，副主任護師。從事護理管理工作。

收稿日期：(2014-01-27)

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2012年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2012161)

1河北省石家莊市中醫院腦三科，河北石家莊050051

原發性痛經(primary dysmenorrhea，PD)又稱功能性痛經，是婦科臨床常見病、多發病之一，指經婦科檢查，生殖器官無明顯器質性病變，在經行前后或經期周期性反復出現小腹疼痛，或連及腰骶，甚至劇痛暈厥者，一般在初潮后1~2年尚無癥狀或僅有輕度不適，嚴重的痙攣性疼痛多發生于初潮1~2年后的青年婦女[1-2]。調查表明，我國婦女中痛經發生率為33.1%，其中PD占53.2%，我國女大學生PD發病率高達62.88%，臨床一線女性護理工作者原發性痛經發病率高達40%～90%，嚴重影響了其身心健康，給其學習、工作、生活帶來了極大不便[3-4]。現代醫學認為，PD的發生與前列腺素升高關系密切，故用非甾體抗炎藥治療為其主流，同時也可通過口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑等治療，但西藥治療不僅難以達到“治愈”的目的，且有長期服用伴隨不可忽視的副作用[5]。中醫護理在辨證的基礎上采取按摩、貼敷、飲食護理、情志護理等多途徑的綜合方法，往往取得良好的療效。現將PD中醫護理方法及療效指標評價的研究進展綜述如下。

1病因病機及其分型

1.1病因病機現代醫學認為，PD病因有以下幾種：①子宮頸管狹窄，使月經外流受阻而引起痛經；②子宮發育不良導致血供異常，造成組織缺血、局部缺氧而引起痛經；③精神、神經因素使部分女性對疼痛過分敏感；④患者子宮內膜中前列腺素含量高于正常婦女，前列腺素使子宮肌收縮而引起痛經；⑤愛吃冷飲，或經期受寒引發痛經[6]。

中醫學認為，PD病因是情志所傷、起居不慎或六淫為害等，并與素體、經期、以往痛經前后特殊的生理環境有關[7]。且飲食習慣、遺傳因素與PD的發生密切相關[8]。病位在子宮、沖任，以不通則痛或不榮則痛為主要病機。未行經期間，由于氣血沖任平和，致病因素尚不足以引起沖任、子宮氣血瘀滯或不足，故平時不發生疼痛。經期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時急劇，易受致病因素干擾，加之體質因素的影響，導致子宮、沖任氣血運行不暢或失于濡養，不通或不榮而痛。經凈后子宮、沖任氣血漸復則疼痛自止。但若病因未除，素體狀況未獲改善，則下次月經來潮，疼痛又復發矣[1]。

1.2辨證分型可按虛實之綱進行分類。實者可由氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻導致子宮氣血運行不暢，不通則痛；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養，不榮則痛。中重度PD中醫病因為寒邪，中醫病機以外感寒邪而致寒濕凝滯胞宮為主。王福燕等[9]調查亦表明，女大學生PD證型以氣滯血瘀證最常見，臨床護理也多按此分型原則進行辨證施護。

2中醫護理方法

2.1中醫護理技術運用國家中醫藥管理局發布關于加強中醫護理工作的意見，要求充分發揮護理人員的作用，積極協助醫生開展中醫特色治療，鼓勵探索中西醫護理技術有機結合的途徑和方法。中醫護理技術是以中醫基礎理論為指導，以臟腑學說為基礎，將中醫傳統治療方法應用于護理工作中，具有獨特的操作方法和療效的一種護理技能操作技術[10]，包括耳穴壓貼、灸法、推拿、熏洗等。這些技術對于減輕PD患者的痛苦具有較好的作用。

2.1.1耳穴貼壓耳穴貼壓是中醫耳針療法的一部分。耳與臟腑、經絡關系密切，與五臟六腑的生理功能息息相關。人體內臟或軀體發病，往往在耳廓的相應部位出現壓痛敏感，皮膚有特異性改變和變形、變態等反應。參考這些現象不但可以診斷疾病，并通過刺激這些部位，可以治療疾病[11]。操作方法是選用王不留行，辨證選取耳穴貼壓，月經前1周開始，每日至少按壓2~3次[12]。常用的耳穴包括子宮、內分泌、交感、皮質下、神門、卵巢、盆腔、肝、腎、內生殖器、盆腔、腹等。鐘素珊[13]采用耳穴貼壓治療香港運動員氣滯血瘀型PD，總有效率達100%，并具有調整月經周期的效果，并認為白三烯E4(LTE4)可能與子宮收縮令子宮血流下降而出現痛經有關。同時，耳穴貼壓與其他療法相配合也取得良好療效。研究表明，少腹逐瘀湯、逍遙散或溫經湯辨證加減中藥結合耳穴貼壓治療PD效果顯著，總有效率97.05%[14]。Yeh等[15]發現，耳穴貼壓結合互聯網資訊分享為基礎的綜合干預可以有效降低PD患者的疼痛和焦慮。

2.1.2艾灸療法艾灸是通過艾燃燒的熱力作用于穴位上，通過經絡的傳導，起到溫通氣血的外治療法[6]。近年來，隨著科技的發展，新興的電子灸逐步進入醫療領域。電子灸不但繼承了艾灸療效顯著的優點，結束了艾灸煙熏火灼的原始落后方式，在治療PD的效果上也有顯著提高。黃芳芳等[16]根據子午流注納甲法的理論，擇時選取氣海、關元、神闕等穴進行艾灸，治療效果優于服用去痛片的對照組。張菲[17]采用熱敏化選穴方法選取氣海、關元、足三里、中極、三陰交等穴位為熱敏點，手持點燃的純艾條在每個熱敏點上灸60 min。于月經前 7 d 開始灸，每日 1 次，共灸 7 d，并配合維生素 B6治療6個月經周期，總有效率為97%。研究表明，溫和灸的作用機制可能是影響了外周血 T 淋巴細胞亞群和免疫器官，在一定程度上拮抗免疫功能低下，也與改變患者血清前列腺素F2α(PGF2α)水平有關[18]。

隔物灸是直接將艾絨放置藥餅、姜片上燃灸，通過對穴位的持續溫灸，達到消炎止痛、舒經活絡的作用。黎鄂蘭等[19]采用紅花、藿香等研磨成細粉，以黃酒調和成直徑0.3～0.5 cm的圓形藥餅取關元、足三里、三陰交穴施灸，總有效率為90%。研究表明，PD患者神闕、關元穴位電阻明顯增高，隔物灸可明顯降低神闕、關元穴位電阻[20]。

2.1.3穴位貼敷穴位貼敷療法是中醫的一種外治法，是在經絡學說的指導下，對人體穴位給以外用藥物刺激的一種方法，是一種融經絡、穴位、藥物為一體的復合性治療方法，能更好地發揮行氣血、營陰陽的整體作用[5]。操作方法是將所需中藥制成的膏劑貼敷于穴位，并用膠布等加以固定，于經前7 d至經后3 d，1~3 d更換1次，2~3個月經周期為1個療程。金紅巖[2]將烏藥、延胡索、香附、川芎等量研磨，用酒精調制成膏，貼敷于氣海、關元、神闕穴位，治療氣滯血瘀型PD 50例，有效率為98%。鐘小瑜[21]以天南星、三棱、莪術、冰片、當歸調配成膏劑，取中極、關元、氣海等穴貼敷，同時輔以紅外線照射治療PD 65例，治愈率、疼痛積分和伴隨癥狀方面均優于單純使用止痛藥的對照組(55例)(P<0.05)。謝德娟等[22]用延胡索、細辛、白芥子、當歸等調制膏狀，取關元、腎俞、子宮等 5 個穴位，在夏季三伏的第1 d用藥，每次4~6 h，治療PD 40例，總有效率 77.50%。

穴位貼敷無創傷、無痛苦，對懼針者、體質虛弱者、不宜服藥者尤為適宜。因其安全無痛、無副作用、見效快、復發率低的優點，目前已廣泛應用于PD的臨床治療。

2.1.4推拿按摩推拿按摩屬中醫學傳統治療方法，通過手法直接作用于盆腔等部位，可以促進和調整子宮功能活動，起到促進盆腔氣血運行的作用，是“通則不痛”治療原則的具體表現，也被認為是中醫推拿治療PD的機制[23]。一項分析證明，穴位按摩三陰交緩解PD疼痛的效果優于針刺三陰交[24]。研究表明，雙手拇指分別按揉雙側血海、地機、合谷、太沖、三陰交、肝俞、膈俞、脾俞等穴，同時用右手掌在患者少腹部順時針摩腹，并以掌根沿任脈和兩側膀胱經推擦，該療法優于只服用止痛片的對照組，總有效率為93.48%[25]。在此基礎上，采用醫用醫療燈PHILIP5原裝進口紅外線理療燈對準穴位或疼痛部位照射，療效更佳[26]。竺江玲[27]強調，一指禪推關元、氣海、歸來、血海、足三里、陰陵泉、三陰交等穴，兼點壓肝俞、脾俞、腎俞、八髎等穴，配合擦法、扌袞法治療腰骶部和背部督脈，總有效率為96.0%。王強等[28]通過測定動脈阻力指數(RI)、搏動指數(PI)認為，推拿按摩手法可以改善其子宮動脈高阻低速血流狀況，具有活血化瘀的功效。

2.1.5其他療法除此之外，中藥熏蒸、中藥足浴、八段錦等在治療PD方面也有報道。利用中藥汽療儀和自動熏蒸藥浴儀，加入活血化瘀、溫經散寒、通絡止痛的中藥，調節設定一定的溫度、時間，使藥物產生的蒸汽作用于患者全身，降低神經末梢的興奮性及松弛平滑肌等，達到較迅速鎮痛等作用[29-30]。徐叢云[31]根據中藥煎煮取汁泡腳的傳統保健方法，使用辨證論治中藥足浴，浸泡并按摩足底、腳趾、足背、足跟、腳掌、小腿前后、涌泉等穴，取得良好療效。八段錦作為中國傳統保健功法，由預備勢、收勢和八節動作組成，研究表明，八段錦對氣滯血瘀型痛經者療效優于推拿治療(P<0.05)；采用八段錦鍛煉的試驗組PGF2a含量和疼痛評分優于羽毛球鍛煉的對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)[32-33]。一項前瞻性隨機交叉研究發現，香料按摩腹部可以有效降低疼痛的程度和持續時間[34]。

2.2飲食和情志辨證護理飲食習慣和情緒狀態決定著PD的發生與發展，對584例患者進行調查發現，喜食冷飲者占35.6%，喜食辛辣食物占 19.7%，學習壓力較大者占19.2%，對月經恐慌者占9.1%[8]。因此，改善日常生活習慣是預防PD的有效途徑和方法。

2.2.1寒濕凝滯型癥見小腹冷痛，得熱痛減，經量少且色黯有塊，伴有小腹發涼、出冷汗等。護理上應注意避風寒，不吃生冷和辛辣等刺激性食物，不要涉水、游泳，不要坐在陰濕寒涼地方。外出時要防止淋雨。食療方：姜棗紅糖水、姜棗花椒湯。

2.2.2氣滯血瘀型癥見經期小腹脹痛拒按，月經量少且行經不暢，經血紫黯有塊，伴兩脅脹痛，或經前乳房脹痛等。護理上要以疏導情緒為主。針對月經期間可能出現煩躁情緒，應消除其對月經的緊張、恐懼心理，保持情緒穩定，精神舒暢。聆聽歡快音樂及外出散步，分散注意力，以保持情緒穩定。多吃小麥、蔥、蒜、海帶、海藻、蘿卜、金橘、山楂等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物，睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料[35]。

2.2.3肝腎虧虛型癥見經行小腹綿綿作痛，喜按，經量少、色黯質稀，頭暈耳鳴，腰膝痠軟等。因此，注重調攝生活，保證充足睡眠，平時加強體育鍛煉，改善營養狀態。食療方面，可用黑豆、雞蛋、米酒同煮而食。

2.2.4氣血虛弱型此型多因經期、產后氣血耗傷，血室正開，外邪乘虛而入，以致瘀血滯留。癥見小腹綿綿作痛，喜按或小腹墜脹不適，面色蒼白，神疲無力，月經量少、色淡質稀等。囑患者注意保暖，不要勞汗當風，多休息，免勞累。經期盡量不做劇烈活動，注意補充營養。多食補益氣血的食物，如大棗、龍眼肉、淮山藥、各種豆類等，食療方：烏豆蛋酒湯、韭汁紅糖飲[36]。

3療效評價指標

對本次檢索的國內外治療PD臨床研究的療效評價指標進行分析發現，國內文獻的指標側重于癥狀、體征的改善，缺少客觀的評價方法；國外文獻則普遍依據信效度可靠的量表作為評價指標，同時注重對患者生活質量、焦慮狀態等的評價。國內外文獻中都存在將客觀生理、病理指標作為評價指標的文獻，如子宮動脈血流指數、穴位電阻、PGF2α水平等，但數量均有限。

3.1國外文獻療效評價指標國外文獻中，對PD采用的評價指標包括經期不適問卷簡表(MDQ-SF)、麥吉爾疼痛問卷簡表(SF-MPQ)、焦慮視覺模擬量表(VA-SA)、語言評價量表(VRS)及伴隨癥狀回顧性量表(RSS)、月經態度問卷(MAQ)、壓力問卷、自我照顧能力評價量表(ADSCS)進行評價，并觀察了腹部經穴皮膚溫度的改變[15，24，34，37-38]。

3.2國內文獻療效評價指標國內文獻療效評價指標以總有效率為主[12-14，25-33]，側重于患者癥狀、體征的改善，采用痊愈、顯效、有效、無效，或者顯效、有效、無效等不同等級的模糊概念進行評價，沒有相應的量化指標支持，其等級評定的參考標準也沒有統一規范。這些參考標準主要包括：《中醫病證診斷療效標準》、《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》、《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》、《中藥新藥臨床研究指導原則》，也有部分文獻參照《中醫內外婦兒科病診斷療效標準》、《婦產科病學》、《實用中西醫結合診斷治療學》、《婦科專病》及某些已發表文獻的評價標準，此外還有少部分文獻采用自擬標準進行療效評價。

4展望

中醫護理技術和辨證施護的護理方法治療PD的效果顯著，但其應用也存在不足之處，研究多停留在臨床療效觀察上，實驗研究、機制研究較少，因此為了在PD中更加科學地應用中醫護理技術和辨證施護的護理方法，應進一步完善臨床科研設計及動物實驗研究，完善和開發與現代新型技術相結合多種治療手段，注重辨證施護，以最適宜的時機，最合適治療量，選擇最佳治療部位，達到最好的治療效果。

目前，臨床研究仍存在一些非嚴謹隨機對照試驗等科研設計問題，尚需要嚴謹設計、執行嚴格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗。同時，PD主要表現為周期性發作的下腹部疼痛，由于疼痛是一種難以客觀準確測量和比較的主觀感受，因此如何選擇客觀、規范、可操作的評價指標，將直接影響臨床評價的結果，對PD的臨床研究非常重要。建議國內研究者應根據研究目的，將普遍性指標與疾病特異性指標相結合，從而更全面地評價中醫護理方法對PD的臨床療效。

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(本文編輯：董軍杰)