急性胰腺炎手術治療時機及方式選擇

徐冉 張義勝

(皖南醫學院弋磯山醫院 胃腸三科 安徽 蕪湖 241000)

急性胰腺炎是腹部外科最常見的急腹癥之一，其中15% ～20% 為 重 癥 急 性 胰 腺 炎(severe acute pancreatitis，SAP)［1］。SAP 的治療方案，多年來一直有不同的意見，手術治療與非手術治療各有利弊，治療方案在爭論中不斷得到發展與完善。隨著其發病機制及病理生理等方面的研究不斷深入，治療的策略天平逐漸偏向非手術治療，救治的成功率也逐漸提高，越來越多的SAP 患者通過非手術治療也可以痊愈，但是，目前SAP 患者的死亡率仍在20% ～30%［2］。外科手術作為胰腺炎治療中的一個重要手段，是不可缺少的。手術治療胰腺炎首先可以在一定程度上去除部分SAP的誘因，其次可以清除腹腔內壞死組織，降低腹腔內高壓，間接阻止炎癥介質釋放，能夠有效延緩、阻止全身多器官功能障礙，在治療SAP 中占有重要地位，然而不適宜的手術時機和手術方式有時會對SAP 患者帶來不良的預后。最佳的手術時機及方式至關重要，可以進一步改善患者預后，提高生存率，因此探究最佳的手術時機及手術方式具有重要的臨床意義。

近年來，為了更好地了解及評估器官功能衰竭、壞死胰腺炎的病理生理及預后，在2012年的亞特蘭大會議上，對于急性胰腺炎的分期及嚴重程度進行了重新定義;病程分期分為早期和晚期，嚴重程度分為輕癥、中重癥及重癥［3］。從分期上來看，早期即為前些年國內外共識的急性反應期，晚期包括全身感染期及殘余感染期。早晚期各存在一個死亡高峰，以此作為分期依據，在此以疾病早晚期兩個階段對急性胰腺炎加以分類，闡述其手術時機及方式的選擇。

1 早期階段

1.1 膽源性SAP 急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)，約占急性胰腺炎總數的75%。膽源性胰腺炎的最常見原因可能是膽囊內小結石被排入膽總管引起膽道感染或者oddi 括約肌痙攣所致。其中10% ～15%為膽源性重癥胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis，BSAP)。BSAP 病情急轉直下，預后不好［4］。因此取出結石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺的重要手段。然而對于發病早期，解除膽道梗阻是否能有效緩解病情仍然存在不同的意見，在手術時機和方式的選擇上也有較多爭議［5］。有學者認為，對于確診ABP 的患者，鑒別有無膽道梗阻很重要，可以從臨床表現、肝功能化驗及影像學特別是磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio－pancreatography，ERCP)等方面加以綜合分析。對于有梗阻者，應行急診手術解除膽道梗阻［6－8］。現在首選的治療方式是十二指腸鏡下oddi 括約肌切開取石+鼻膽管引流術(endoscopic sphincterotomy，EST)或聯合腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)，或開腹手術(膽囊切除+膽總管探查+T 管引流術)，若胰腺周圍明顯水腫積液，需要置管引流，一般不進行胰腺包膜切開及壞死物清除，避免出血及胰瘺等風險。當膽道系統無梗阻存在時，按照急性胰腺炎常規內科保守治療，待患者腹痛及消化道癥狀緩解后再行手術治療［9］。但依然存在不同的觀點，部分學者認為ABP 患者即使膽道系統存在梗阻，早期也需要先行內科保守治療，待腹痛及消化道癥狀緩解，全身一般情況穩定后再行手術治療［10］。個體化治療是根據患者入院時全身一般情況，膽道系統梗阻嚴重程度，胰腺病變程度等綜合考慮。對于無膽道梗阻者，認為是膽囊內泥沙型小結石從膽囊內掉入膽管，此一過性排石引起的oddi 括約肌水腫或者痙攣，屬于輕癥急性胰腺炎，一般經過胰腺炎常規保守治療就能很快好轉，但引起ABP 的誘因并未去除，復發率高達29%～63%［11］。因此對于該類患者，住院期間一次徹底處理，采取LC 或者ERCP+EST，解決患者胰腺炎發病的根本病因，降低胰腺炎的再次入院率［12］。該治療方式特別是LC 面臨較大實際困境，早期膽囊炎癥充血水腫，周圍組織粘連，增加手術難度，也相應增加了術后并發癥的發生率，保守治療時間延長，待膽囊周圍炎癥水腫消退，雖然降低手術難度及風險，但也相應延長了住院時間，增加了住院費用。對于有明確膽道梗阻者，分兩種情況，符合重癥急性胰腺炎指標，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是中重癥急性胰腺炎，但治療病情惡化的，應急診行ERCP+EST，膽源性SAP 發病的48 ～72 h 內為行ERCP 最佳時機，而膽源性中重癥急性胰腺炎可以先保守治療以觀察病情演變，不建議急診行手術治療，待病情穩定后再行ERCP，缺乏條件的醫院也可行膽總管取石+T 管引流術［13］。

1.2 暴發性胰腺炎 SAP 患者中在起病72 h 內經過正規充分的液體復蘇，仍出現器官功能障礙者屬暴發性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)［14］。FAP 是發病24 ～48 h 內病情急劇惡化，在液體復蘇和臟器功能維護等非手術治療基礎上，患者仍出現心、肺、腎等臟器的功能衰竭，其臨床特點是患者病情進展迅速，早期就可以出現多臟器功能衰竭，常常出現嚴重腹脹、腹膜炎，腹內壓急劇升高，當腹腔內壓升高至25 cmH2O，伴隨各個臟器功能不全，臨床就應考慮到腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，常規內科保守治療難以控制病情的發展，預后差，病死率高。早期死亡最常見的原因是多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，后期的主要死亡原因為感染［15］。FAP 需要早期行液體復蘇、應用抗生素、糾正低氧血癥、降低腹內壓、營養支持、合理的血液濾過以及外科手術等綜合治療措施。外科手術治療只是FAP 的一種方式，需保持慎重態度。有學者認為FAP 早期手術(強調72 h 內)可明顯降低患者病死率，提高治愈率［16］。近年中山大學第一附屬醫院對暴發性胰腺炎早期手術(＜72 h)及晚期手術(＞72 h)死亡率進行對比，得出FAP 早期手術組的病死率明顯低于晚期手術組，兩者差異有統計學意義［17］。部分學者認為“個體化”治療不能一味強調積極的手術治療，也不能一味依賴非手術治療而延誤病情，錯失手術時機。他們提出在下列情況下需要積極手術:①最大限度ICU 治療10～14 d，患者多器官功能障礙持續存在無好轉者，采取積極的手術干預;②最大限度ICU 治療3 ～5 d，患者多器官功能障礙不但無好轉，且短期內迅速出現惡化者，也采取積極的手術干預;③FAP 合并腹腔高壓經過積極的一系列非手術治療腹腔壓力仍持續在30 cmH2O 以上者［18］。手術的觀念已經從20世紀的“胰腺壞死組織清除、開放引流、腹腔灌洗”逐漸轉變為“損傷控制原則”。外科并非在于做一個完美的手術以徹底清除壞死組織，而是施行損傷控制原則，減少全身炎癥反應，將附加的醫療損傷減少到最低限度［19］。手術的主要目的在于清除、引流腹腔壞死物質，降低腹腔內壓力，要以最小的手術創傷，達到最大的治療效果，對胰腺本身的處理持有謹慎態度［20］。手術方式主要包括腹腔穿刺置管引流術，腹腔鏡腹腔沖洗引流術，開腹減壓沖洗引流術等［21］。近年來，隨著微觀外科理念的深入人心，早期的經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)能夠有效的引流滲液，減輕腹內高壓。PCD 穿刺的部位需要在CT 或B 超下定位，避開腸管、血管，以低位入路進針，方便引流。研究表明，PCD 具有創傷小、治療效果好的優點［22］。但PCD 也存在許多缺點，如引流不暢，就需要反復多點穿刺，不僅增加胰瘺風險，也增加了穿刺部位感染及導管逆行感染的風險。開腹手術是最后的治療手段，需要遵循損傷控制原則，以減壓與引流為主要目的，不應過分、徹底地行壞死組織清除術，徹底壞死組織清除反而可能導致嚴重并發癥，如出血、穿孔、感染甚至死亡［23］。

2 后期階段—全身感染期

后期階段以全身感染為主要表現，一般發生在起病2 周以后，以細菌感染、真菌感染或雙重感染的形式出現。在中度重癥或者重癥急性胰腺患者的后期階段，以持續存在的全身炎性癥狀及局部并發癥為特征，局部并發癥一般都需要通過腹部增強CT 等影像學檢查區分。這類壞死性胰腺炎可以通過是否感染來區分無菌性壞死性胰腺炎及感染性壞死性胰腺炎。發病第1 周內感染是罕見的，后期可以出現感染，也可以保持無菌狀態。多數證據顯示，壞死程度與感染的風險及癥狀持續時間無絕對的相關性［24－25］。局部并發癥中胰腺壞死最為多見，其中40% ～70%可發生感染，感染繼續發展就會出現膿毒血癥，最終也會導致MODS，致患者死亡。因此，早期診斷胰腺壞死，積極采取相應治療措施至關重要［14］。

2.1 無菌性壞死 據統計，大約有2/3 壞死性胰腺炎患者，其胰腺或胰周的壞死灶是無菌性的，經過積極的保守治療，后期會形成包裹并逐漸局限，有痊愈可能［26］。但有些患者在非手術治療后壞死范圍較大或者緩慢進展，或者并發的器官功能衰竭狀況未見改善，對胃及十二指腸造成壓迫，引起機械性腸梗阻。在這種情況下，即使沒有感染，胰腺大面積的壞死依然會增加SAP 患者的死亡率。Beger 等［27］學者認為在無菌狀態下，胰腺壞死面積＞50%時有外科手術指征，此類患者外科操作盡量推遲到出現癥狀4 ～6 周以后。

2.2 感染性壞死 感染的高峰一般出現在發病后的2 ～4周［27］。診斷標準綜合如下:患者出現持續的或者新發的膿毒血癥，排除其他感染的情況下，腹膜炎加重、體溫升高或者降低、血常規及C 反應蛋白變化等，特別是胰腺增強CT 可提示胰腺或胰周積液內存在氣泡影具有重要意義，腹腔壞死組織細針穿刺細菌培養陽性。雖然上述標準已較完整，但臨床往往不能明確，還需綜合決策。當明確診斷為感染性壞死，也不應馬上行開腹減壓手術，手術治療最好延遲到起病后3 ～4 周，因為發病3 ～4 周后壞死胰腺與正常胰腺組織界限較清，手術清除壞死組織容易、方便，術中及術后出血、穿孔等并發癥也會相對減少［28］。在手術方式上，“階梯式”(step－up approach)治療方案已逐漸取代過去的傳統開腹減壓及壞死組織清除術，階梯式引流治療主要包括PCD 及腹腔鏡或消化內鏡下胰腺壞死組織清除［29］。PCD 的機理是把感染性壞死引起的積液視為膿腔，穿刺置管引流積液，緩解膿毒血癥，促進壞死灶吸收、機化，有一定的自愈可能，進而避免了開腹手術。Sleeman 等［30］通過對63例感染性壞死性胰腺炎患者采用的不同治療方案，分為PCD治療組與開腹治療組，PCD 治療組的病死率及術后并發癥發生率低于開腹治療組，差異具有統計學意義。Baudin 等［31］指出在感染性壞死性胰腺炎治療中，PCD 具有創傷小、安全、療效好等優點。此外，PCD 還可以作為后續治療的基礎，即腹膜后壞死組織清除術。PCD 穿刺管穿刺引流2 周后一般可以形成竇道，后期若引流不暢，可在內鏡(經皮腎鏡、軟內鏡、膽道鏡等)的指引下對壞死物質進行破壞、沖洗和吸引，盡量清除殘余的壞死組織。Raraty 等［32］對經腹膜后入路微創引流術與常規開腹壞死組織清除術進行對比分析，微創組病死率及并發癥發生率低于常規開腹壞死組織清除術。內鏡下經消化道穿刺引流或壞死組織清除術(endoscopic transluminal drainage/endoscopic transluminal necrosectomy，ETD/ETN)在階梯式治療方案中仍較為流行，早在1999年Baron 等［33］首次報道該技術，后來該治療方式在重癥胰腺炎后期并發癥假性囊腫中得到充分的利用［34］。階梯式治療重點在于控制感染源，通過穿刺引流，減少毒物的吸收，緩解膿毒血癥，而不是腹腔壞死物質的完全徹底清除。PCD 據統計約有40%患者有效，如果出現引流不充分，不能改善病情，后續可以做腹膜后壞死組織清除(VARD)或內鏡下經消化道壞死組織清除術(ETN)。已有證據表明微創的階梯式治療方案在治療感染性壞死胰腺炎患者中具有很大優勢，能夠在一定程度上改善預后，降低并發癥發生率，提高生存率［35］。

2.3 殘余感染期 當重癥胰腺炎起病2 ～3 個月以后，臨床表現主要以全身營養不良，腹腔、后腹膜殘余感染，腹腔引流不暢或者竇道不愈、感染，甚至伴有消化道瘺或者出血［9］。引流不暢可以導致腹腔殘余感染，加上抗生素使用不當，局灶性壞死液化繼發感染，繼而胰腺膿腫形成。最常見的臨床表現為膿毒綜合征。其治療可以先行PCD，若引流效果不明顯，亦可行腹腔鏡或開腹手術治療［36］。后期如有胰液侵蝕腸管或血管導致消化道瘺及腹腔內出血，一旦發現需要根據患者情況綜合考慮，手術是最后的方案。消化道瘺最常見的為結腸瘺，也可出現回腸、胃、十二指腸瘺的可能。對于結腸瘺，在充分引流及抗生素的治療下，若癥狀得不到改善，需行腸瘺腸段曠置術，3 ～6個月后再行二次手術，若出現空腸、回腸瘺，保守治療效果不好情況下可行腸瘺腸段切除吻合術，十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續灌洗引流，有可能自愈;出血需要根據具體侵蝕血管采取不同手術方式。急性胰腺炎后期纖維組織或肉芽壁包裹胰腺積液，可以形成一個包裹性囊腔，即為胰腺假性囊腫。一般可無臨床癥狀，若囊腔逐漸增大，出現腔內出血、感染、壞死，可出現腹部脹痛、發熱等癥狀。多數通過腹部CT 或MRI 等影像學檢查可明確診斷。當患者無癥狀，囊腫直徑小于6 cm，建議隨訪，部分可自行吸收，有自愈可能，如出現腹部脹痛不適等臨床表現，需行手術治療，手術治療前需行MRCP 或者ERCP明確囊腫與胰管之間的關系［14］，避免胰瘺的發生。治療上可采用階梯式治療方案，先穿刺引流，如引流效果不好，可再行手術治療。手術重點是囊壁內壞死物質清除，為安全盡量選擇外引流，如囊腔與胰管相通，需行內引流，如胰腸吻合等。

3 小結

綜上所述，對于重癥急性胰腺炎的治療上已取得部分共識，如早期有效的液體復蘇、血液濾過、機械通氣及各種營養支持等都是不爭事實，但關于外科手術方式及時機的爭議從來沒有停止。外科手術理念由徹底清除壞死組織發展到損傷控制，手術方式由開放式壞死組織清除過渡到“階梯式”引流治療，微創觀念正在被臨床醫生所接受。只有不斷的總結臨床數據與經驗，在SAP 指南的指導下，在合理的時間選擇合適的手術方式，才能進一步提高SAP 的療效。

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