小青龍湯合四逆湯治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及熱帶假絲酵母菌肺部感染驗案1則

周袁申 招煦杰 郭力恒 顏 芳

(廣東省中醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510000)

肺部感染患者多合并多重耐藥細菌、真菌感染，我們在臨床中應用小青龍湯合四逆湯配合呼吸機，并未使用抗生素治療，對患者的病情好轉起到極其關鍵的作用。現舉驗案1則如下。

杜某，男，86歲。2010－11－02入院。家屬代訴:反應遲鈍伴咳嗽、咯痰、氣促3 d。冠心病、心力衰竭病史20年，今已無發作。原發性高血壓病史20余年，帕金森綜合征8年(未系統治療)。6年前因反復肉眼血尿發現“前列腺癌”，經直腸前列腺穿刺并雙側睪丸切除術。

患者長期居住老人院，3年前因“右股骨粗隆間骨折”開始長期臥床，近2年來“癡呆”失語，平時語言刺激可有轉頸側目等應答反應，可乘坐輪椅，可呼叫護工排大便。2010－09－30，患者因“咯痰、氣促3 d”于我院心血管科住院，診斷為:①多發性腦梗死(雙基底節區，放射冠);②肺部感染(右下肺炎癥);③冠心病(心功能Ⅲ級);④血管性癡呆;⑤帕金森綜合征。經抗感染等治療后好轉出院。近3 d，患者再次出現咳嗽，咯黃白色痰，量多，氣促，低熱，癡呆，失語，呼之不應，由家屬呼120送至我院急診科，現為求進一步治療由門診擬“肺部感染，腦梗死”收入院。

入院癥見:神清，精神疲倦，失語，癡呆，語言刺激無應答，左上肢肢體可見不自主活動，疼痛刺激下右下肢可見屈曲動作，右上肢肢體對疼痛刺激無反應，咳嗽，咯黃白色黏痰，呼吸少許氣促，無發熱，無汗出，無惡心嘔吐，飲水嗆咳，間斷入睡，二便失禁。舌紅，苔干，脈弦滑。

查體:胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，雙下肺可聞及濕啰音。心前區無隆起，叩診心界向左下稍擴大，心音低，心率68次/min，律欠齊，偶可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區未聞及雜音。

入院輔助檢查:血常規，白細胞計數(WBC)12.9 ×109/L，中性粒細胞(NEUT)0.752，血紅蛋白(Hgb)115 g/L，血小板計數(PLT)254×109/L。血氣分析:酸堿度(pH)7.459，二氧化碳分壓［p(CO2)］4.36 kPa，氧分壓［p(O2)］8.41 kPa。X線胸片示:①考慮慢性支氣管炎，未排除右下肺炎癥，建議復查。②心影增大，左室大為主，主動脈硬化。③右隔面明顯抬高，除外隔下病變。痰培養結果示:該菌為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。痰培養:真菌培養+藥敏定量為熱帶假絲酵母菌。中醫診斷:喘證(外寒內飲)。西醫診斷:①呼吸衰竭;②肺部感染;③多發性腦梗死(雙基底節區，放射冠);④冠心病(心功能Ⅱ級);⑤原發性高血壓病3級(極高危組)。考慮患者外邪未解，心下有水氣，或咳，或喘，或渴，為外邪引動內飲，肺失宣降則咳，寒飲迫肺，肺氣上逆故喘，水飲不化，津液不滋則渴，舌干。四診合參辨證為“外寒內飲”，當以小青龍湯加減散寒逐飲，并配以四逆湯溫振腎陽，鼓舞正氣，加紫菀、款冬花、射干以化痰降氣平喘，使用生附子、生天南星、細辛、生半夏以加強溫陽化痰逐飲之力。治宜散寒逐飲。藥物組成:麻黃5 g，生附子 15 g，生川烏頭15 g，生天南星30 g，細辛25 g，生半夏65 g，干姜 25 g，五味子 15 g，桂枝 25 g，白芍藥 25 g，炙甘草 30 g，芥子(黃芥子)15 g，茯苓(云茯苓)25 g，蜜紫菀 25 g，蜜款冬花 25 g，射干 10 g，生姜40 g，大棗15 g。濃煎至300 mL，分3次溫服，最后1次在明晨服。

配合平衡針針刺升提、偏癱穴位醒腦通絡，每日2次，每次針刺3次;雷火灸氣海、關元穴以溫中補氣，每日1次，每次30 min;坎離砂外敷涌泉穴益氣補陽，每日1次，每次30 min;并予黃芪注射液20 mL靜脈滴注益氣扶正，每日1次;西醫治療以營養支持為主，同時給予吸入用復方異丙托溴銨溶液、鹽酸氨溴索霧化平喘，每日2次;患者血氧低，給予雙水平氣道正壓天創通氣(BIPAP)呼吸機持續輔助通氣支持治療［吸氣壓力(IPAP):12 cm H2O，呼氣壓力(EPAP):6 cm H2O］。

2010－11－10二診，6劑后，復查血常規:WBC 8.92 × 109/L，NEUT 0.716，Hgb 118 g/L，PLT 188 ×109/L。血氣分析:pH 7.46，p(CO2)4.71 kPa，p(O2)17.13 kPa。患者咳嗽、咯痰、氣促情況較前明顯緩解。上方繼續服用5劑。

2010－11－15三診，復查血常規:WBC 6.94×109/L，Hgb 104 g/L;多次痰培養:未見培養出病菌。復查X線胸片感染較前吸收。患者咳嗽不明顯，無氣促，氣道內可吸出白色黏痰，量不多，雙肺呼吸音較前轉清，但仍可聞及少許濕啰音。處理:停用BIPAP呼吸機輔助通氣支持，繼續守方治療。

病情好轉，于2010－11－22出院。患者出院后繼續以桂附理中湯加減善后，隨訪3年未再次入院。

按:《傷寒論》曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯證屬外感風寒，引動內飲，水寒射肺，“治病必求于本”，故治當發汗蠲飲，內外合治。方中麻黃辛溫行散，外散表寒，內暢三焦;桂枝助麻黃宣散寒邪，通暢陽氣;白芍藥酸斂護陰，與桂枝相伍，有調和營衛之功;干姜、細辛同用，一則符合“病痰飲者，當以溫藥和之”之宗旨，二則取干姜、細辛之辛溫而散，以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子斂肺滋腎，宗《內經》“肺欲收，急食酸以收之”之法則，而且取五味子之酸收，一則與麻黃、干姜、細辛同用，亦有宣散和收斂并舉之功，收斂肺氣之耗散，一散一收，散中有收，以調節肺的宣發肅降功能，二則可防藥物辛散太過，耗陰動陽，損傷正氣，用五味子之酸斂以護腎陰，配合白芍藥之酸斂以護肝陰;炙甘草甘溫以守中扶正。諸藥相合，在外解表散寒，在內溫通三焦，具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。

其次，在本方中還加用了三生飲的方意(生天南星、生附子、生川烏頭)進行治療，原三生飲一般用于治療卒中，昏不知人，口眼?斜，半身不遂，痰氣上壅，咽喉作聲，或六脈沉伏，或指下浮盛，但本方用意則在于治痰治水，《傷寒論》曰:“患者有寒，復發汗，胃中冷，必吐蛔。”麻黃辛散，發陽氣，增胃冷，故去之。附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。根據患者的臨床表現，患者痰多、氣促乃水飲不化，凌心射肺之象，故加三生飲取其治療痰厥之效，以加強溫化水飲痰邪之力。

再者，對于老年人來說，多位醫家均認為，小青龍湯有發越下焦陽氣、拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”。故在方中我們加用四逆湯以防腎氣耗傷。

最后，我們還在方中加入蜜紫菀、蜜款冬花、生姜、大棗以避免統方溫散過度，標本兼顧，既可用于新感外寒內飲之證，又可用于咳喘宿疾外寒引動內飲的標急之證。總的來說，該患者通過大劑量的小青龍湯+四逆湯確實起到奇效。

對于感染，尤其是肺部感染，西醫采取的是“對折”治療，強調殺菌，認為非用抗生素不可，甚至有醫生觀察到患者發熱即用抗生素，連感冒和感染都不作鑒別，導致抗生素的大量濫用。而中醫強調的是時時固護正氣，扶正以袪邪，在臨床實踐發現許多肺部感染患者并不一定出現咳嗽、咯痰等典型癥狀，反而是惡寒、發熱、頭痛、汗出、肌肉痠痛、口苦口干、納差、大便秘結等主觀不適為主。通過采用六經辨證的思路，根據主癥和脈象，分清三陰三陽定位，“隨癥選方”，藥味雖少，更沒有直接針對細菌的相關藥物，但若辨證得當，往往一劑而知，效如桴鼓，并且沒有抗生素藥后發熱雖退，但咳嗽纏綿、胃納不佳、大便溏薄等副作用，既能調節氣機，鼓邪外出，又能固護正氣，因此具有獨特而確切的療效和優勢。

本例患者入院以來，由神清淡漠，失語，咳嗽，氣促明顯，痰多難咯，痰培養示細菌合并真菌感染，而在服用16劑小青龍湯合四逆湯后，神志靈動，咳嗽、氣促明顯緩解，痰少色白黏，痰培養結果示陰性，該治療過程中始終堅持中藥治療為主。而最后的結果也顯現出中藥治療的卓越療效。目前的中藥治療服藥時間間隔經常是1 d，其實根據西藥的藥效動力學檢測，西藥要維持療效就是需要定期間隔時間的治療，如大多數抗生素明確有每8 h 1次，甚至每6 h 1次的時間間隔，而為什么中藥不能根據一定的時間間隔來給藥，但是確實是中藥需要煎煮的時間比較長，因此對于本例患者我們采取的是今日煎煮，先服2次，明晨再服1次，這樣就可保證藥效達到最佳療效。另外，本例患者使用比較大量的有毒中藥并沒有出現副作用，復查肝腎功能并沒有出現損害。因此，只要煎煮方法正確，中藥是安全有效的。