磁共振門靜脈成像對肝癌門靜脈癌栓的診斷價值與臨床應用

胡建新 劉秀頎 李海月 馬艷萍 董國華 李德民

磁共振門靜脈成像對肝癌門靜脈癌栓的診斷價值與臨床應用

胡建新 劉秀頎 李海月 馬艷萍 董國華 李德民

目的:探討磁共振門靜脈成像(MRP)對肝癌門靜脈癌栓(PVTT)的影像診斷與臨床應用價值。方法收集了110例手術或介入治療確診的肝癌(HCC)合并門靜脈癌栓患者的臨床資料，全部患者均行MRP檢查。總結肝癌門靜脈癌栓的影像學表現和癌栓在在門靜脈主干及分支的分布情況。結果門靜脈癌栓的影像學表現為:MR增強掃描動脈期110例門靜脈癌栓可見肝動脈供血，表現為點狀、條狀強化血管影，癌栓輕度強化或無強化。110例門靜脈癌栓均可見門靜脈主干或分支血管腔內充盈缺損，其中局限性充盈缺損41例，完全阻塞型69例，表現為門靜脈主干或分支截斷，正常血流信號消失，門脈管腔增寬;37例可見門靜脈局部管腔受壓、變細、移位;19例可見門靜脈海綿樣變性。PVTT的發生部位:110例肝癌門靜脈癌栓中，累及二級及二級以上門靜脈分支18例(16.4%);癌栓累及一級門靜脈分支46例(41.8%)，其中累及一葉一級分支29例，累及兩葉一級分支17例;癌栓累及門靜脈主干31例(28.2%);累及腸系膜靜脈或下腔靜脈15例(13.6%)。結論MR門靜脈成像對肝癌門靜脈癌栓診斷明確，癌栓范圍、大小顯示清楚，有助于制定臨床治療方案和預后判斷。

磁共振成像;門靜脈造影;腫瘤循環細胞

肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，發現時，多數已處于中晚期，治療效果欠佳。門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis PVTT)的出現是肝癌進入中晚期的重要標志，文獻報道50%～90%HCC患者合并PVTT，PVTT是肝癌術后復發、肝內轉移的重要因素［1］。PVTT不僅能引起肝癌術后復發，還能加重患者的門靜脈高壓癥狀，直接影響患者生存質量，縮短生存時間，因此早期發現PVTT對臨床治療和預后有著重要意義。本文整理了110例HCC并發PVTT患者的臨床和磁共振門靜脈成像(MRP)檢查資料，總結PVTT的影像學表現，并進行影像學分型，探討MRP對PVTT診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析了2010年2月至2014年3 月110例經MPR檢查的HCC合并PVTT患者的臨床和影像學資料，其中，男87例，女23例;年齡32～78歲，臨床表現包括乏力、低熱、食欲不振、消瘦、腹痛、黃疸，化驗檢查甲胎蛋白(AFP)及癌胚抗原(CEA)升高。110例中48例經手術病例證實，其余62例經臨床、影像學檢查、化驗室檢查綜合分析后證實。

1.2 檢查方法使用1.5T雙梯度超導磁共振儀(Intera Achieva，Philips)進行檢查，SENSE四通道相控陣體線圈。除了肝臟常規的檢查序列外，對每個病例行門靜脈檢查時先行B-TFE序列冠狀位掃描，中心平面為肝門靜脈主干及脾靜脈主干大致所在的斜冠狀面，掃描范圍自肝前緣至肝后緣，盡量避開腹膜后血管和胃腸道;TR/TE:2.9/1.47 ms，矩陣:312×246，REC Voxel(mm):0.59/0.59/7.00。再行e-THRIVE序列橫斷位對比增強掃描，掃描范圍自膈頂至肝(或脾、腎)下緣;TR/TE:971/80 ms，矩陣:144×113，REC Voxel(mm):1.67/1.68/1.67。注射造影劑使用非磁性雙筒高壓注射器:其中A管為造影劑(釓噴酸葡胺，Gd-DTPA)，30 ml(0.3 mmol/kg)，注射速度2.4～3.0 ml/s;B管為0.9%氯化鈉溶液，約15 ml，注射速度與A管相同。注射造影劑后約20 s啟動掃描序列得到動脈期的圖像數據，約40 s重復該序列得到門靜脈期圖像數據。

1.3 圖像后處理與數據分析將采集到的原始圖像數據在后處理工作站進行門靜脈的最大信號投影(MIP)重建，以便清晰顯示靶血管。由兩位MRI診斷副主任醫師負責對原始圖像和后處理圖像進行分析。分析內容主要包括肝門靜脈主干、肝內各級分支和腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈的顯示情況，癌栓在門靜脈主干與各級分支的分布情況，門靜脈癌栓的影像學表現，并對癌栓進行影像學分型。

2 結果

2.1 PVTT的MRP表現(1)MR增強掃描動脈期110例門靜脈癌栓可見肝動脈供血，表現為點狀、條狀強化血管影，癌栓輕度強化或無強化。(2)110例門靜脈癌栓均可見門靜脈主干或分支血管腔內充盈缺損，其中局限性充盈缺損41例，完全阻塞型69例，完全阻塞型表現為門靜脈主干或分支截斷，正常血流信號消失，門靜脈高壓表現;37例可見門靜脈局部管腔受壓、變細、移位。19例可見門靜脈海綿樣變性。

2.2 PVTT的發生部位110例肝癌門靜脈癌栓中，累及二級及二級以上門靜脈分支18例，占全部病例的16.4%;癌栓累及一級門靜脈分支46例，占全部病例的41.8%，其中累及一葉一級分支29例，累及兩葉一級分支17例;癌栓累及門靜脈主干31例，占全部病例的28.2%;累及腸系膜靜脈或下腔靜脈15例，占全部病例的13.6%。

3 討論

PVTT是中晚期HCC的重要表現，也是HCC的常見轉移方式，在HCC治療過程中，PVTT是影響HCC術后生存的重要因素。PVTT的準確診斷，對于肝癌治療方案的選擇和預后判斷有重要的臨床意義。

MRP檢查的優勢:MRP是一種無創性磁共振血管成像技術，操作簡單，患者耐受性良好。它使用快速梯度回波，三維容積掃描，一次屏氣即可完成門靜脈成像，而且三維容積掃描得到的圖像空間分辨率和信噪比高，能進行各種圖像后處理，從不同角度顯示門靜脈血管，避免血管重疊，圖像直觀，對病變觀察準確，最大限度減少偽影，圖像更容易被影像診斷醫師和臨床醫師理解［2］。本組110例患者均行MRP檢查，所得圖像門靜脈主干及肝內分支癌栓顯示清楚，圖像分辨率高。但當門靜脈肝內分支被腫塊推移、包埋和壓迫時可造成門靜脈肝內分支受壓、變形，管腔萎陷、門靜脈腔內壓力升高，從外周靜脈注射的對比劑進入困難。本組37例門靜脈肝內分支由于受腫塊和轉移淋巴結壓迫，造成門靜脈管腔變窄、移位，對門靜脈腔內癌栓顯示較差。通過對原始數據進行MIP、VR、MPR后處理重建，可以更好地顯示重疊、迂曲、受壓變形的門靜脈及肝內分支，從而提高了癌栓的顯示率［3］。

肝癌所引起的癌栓其形態分為局限性充盈缺損和完全阻塞型兩種［4，5］。本組110例中，局限性阻塞41例，呈偏心性新月狀、條狀或不規則形病灶;完全阻塞69例，完全阻塞型表現為門靜脈主干或分支截斷，門靜脈血流信號消失。磁共振平掃癌栓呈稍低信號。在門靜脈完全阻塞型病例中，阻斷的門靜脈主干和肝門區可見代償性擴張增粗的側支循環血管，本組19例出現門靜脈海綿樣變性。門靜脈癌栓多表現為門靜脈完全阻塞，受累門靜脈管腔擴張，由于相鄰肝實質腫瘤侵犯相應門靜脈分支并不斷繁殖生長，擴張的門靜脈主干內常見腫瘤栓子大部分或完全充盈管腔［6］。而門靜脈良性栓塞如血栓形成，栓子沿血管壁爬行，順血流方向蔓延，血栓游離緣光滑，受累管腔多無明顯擴張。

磁共振動態增強掃描，動脈期可見癌栓滋養動脈顯影和癌栓輕度強化或無強化，是診斷門靜脈癌栓的特征性征象之一，也是鑒別栓子良惡性的主要依據［7］。本組110例全部可見滋養動脈顯影，表現為癌栓內點狀、條狀強化血管影。同時增強掃描動脈期顯示肝實質內異常強化的肝癌病灶，也可以間接反映門靜脈栓塞的惡性特征。門靜脈癌栓由動脈血管供血，供血動脈包括肝動脈細小分支，門靜脈周圍動脈、膽管周圍毛細血管。動脈期癌栓的強化特征決定了栓塞的良惡性，門靜脈期對癌栓病灶形態、大小、密度顯示則更加直觀、全面，同時顯示肝實質門靜脈供血變化。門靜脈期主要是反映肝實質的強化程度，PVTT造成的門靜脈血流減少，使肝實質強化程度較正常肝實質減低［8］。門靜脈期PVTT的直接征象為門靜脈增粗和癌栓形成的充盈缺損。間接征象是門靜脈管壁強化，側支循環建立、門靜脈受壓、動靜脈瘺形成和門靜脈海綿樣變性［9］。

準確、全面和可靠地分析肝癌門靜脈癌栓的確切部位、累及范圍，對臨床意義重大。磁共振增強掃描結合門靜脈造影與其他方法比較具有明顯優勢，空間分辨率高，具有無創傷，快速、簡便、直觀等優點，在臨床上已經得到了較為廣泛的應用，也日益受到廣大臨床醫生的認可，但對于顯示門靜脈微小癌栓和良惡性栓塞鑒別上還存在一定限度，尤其是癌栓帶來的血流停滯以及肝性血流帶來的假陽性表現，還有待進一步積累病例，完善檢查方法。

1 Finn JP，Edellmen RR，Jenkins RL，et al.Liver transplantation:MR angiography with surgical validation.Radiology，2012，179:256-269.

2 Earls JP，Rofsky NM，Decorato DR，et al.Breath-hold single-dose gadolinium-enhance three-dimensional MR aortography:usefulness of a timing examination and MR power injection.Radiology，2009，201:705-710.

3 Edelman RR，Zhao B，Liu C，et al.MR angiography and dynamic flow evluation of the portal venous system.AJR，2010，153:755-760.

4 林江，周康榮.三維對比劑增強MR門靜脈成像與直接門靜脈造影對照.中華放射學雜志，2009，39:1088-1091.

5 Torres WE，Carlord GM，Whitmore L，et al.The correlation between MR and angiography in portal hypertension.AJR，2007，148:1109-1112.

6 Minagawa M，Makuuchi M.Treatmenf of hepatocelluular carcinoma accompanied by portal vein tumor thrombus.World J Gastroenterol，2011，12:7561-7567.

7 Fujita F，Lyass S，Otsuka K，et al.Portal vein thrombosis following splenectomy identification of risk factors.Am Surg，2003，69:951-956.

8 Bosch FX，Ribes J，Diaz M，et al.Primary liver cancer.Worldwide incidence and trands.Gastroenterology，2007，127:S5-S16.

9 Targarona EM.Portal vien thrombosis after laparoscopic splenectomy:the size of the risk.Surg Innov，2008，15:266-270.

R 735.7

A

1002－7386(2015)03－0393－02

2014－10－14)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.026

074100河北省淶水縣醫院放射科