128層螺旋CT血管追蹤技術在輸尿管非結石病變中的應用

楊鴻，楊文，彭湘暉，李威

結石、腫瘤、炎性、先天畸形等病變是輸尿管的常見疾病，以往主要依靠X線靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及超聲檢查，由于各種技術均有一定的優勢及缺陷，有時病變顯示較為困難甚至誤診或漏診［1－2］，多層螺旋CT的強大后處理功能使這些難題逐漸得以攻克［3－4］，但可能花費較多時間或者不易展示輸尿管全程，如何既能整體展現輸尿管全程及病變細節又能節省后處理時間呢？近年來筆者應用128層螺旋CT的血管追蹤技術（vessel tracking technology，VTT）對尿路CT造影（computed tomography autography，CTU）檢查后的資料進行后處理（圖1），為臨床醫師提供了直觀可靠易于接受的高質量影像圖片，VTT的應用顯著減少了后處理時間，提高了工作效率。回顧分析本院2010年8月－2013年8月經過手術及臨床證實的65例輸尿管非結石性病變的病例資料，探討VTT在輸尿管疾病中的應用價值。

材料與方法

1.病例資料

本組65例輸尿管非結石梗阻性病變，男37例，女28例，年齡23～75歲，平均46.5歲。臨床主要表現為腎區脹痛不適，肉眼或鏡下血尿、尿頻、尿急、尿痛等，超聲提示腎盂及輸尿管擴張積水。

2.檢查方法

采用Siemens Somtom Definition AS＋128層螺旋CT機，掃描范圍自腎上極至恥骨聯合平面，讓患者屏氣由頭側向足側行容積掃描，增強掃描采用對比劑碘海醇（320mg I／mL），劑量為1.5mL／kg，以4mL／s流率靜脈注射，分別在25s、50s、150s進行動脈期、靜脈期、延時期增強掃描，視輸尿管內顯影情況，如未連續顯影，可在15min再掃描一次，最長延時時間30min；掃描參數為：管電壓120kV，智能管電流240～300mA，螺距比0.6，旋轉時間0.5s，Acq 128× 0.6mm，視野400mm×400mm，所獲得容積數據經工作站進行后處理，重建層厚1mm。觀察增強掃描各時期輸尿管的顯影情況，如輸尿管全程顯影，重建方法首選VTT，即將所選序列的原始數據放在VTT功能軟件處理平臺，點擊輸尿管兩端，即可獲取高質量的輸尿管全程圖像（圖2）；另外部分選擇多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）或容積再現（VR）作為補充。

結 果

65例輸尿管非結石性病變均導致輸尿管不同程度梗阻，全程輸尿管有對比劑充盈，VTT成像最小閾值為58HU；采用VTT完整展示輸尿管全景，病變均得到清晰再現，其中輸尿管癌32例，發生于中下段輸尿管22例，上段輸尿管10例，表現為輸尿管腔軟組織密度影（其中15例已突破外壁），局部管腔狹窄，其上方輸尿管及腎盂擴張積水；膀胱癌侵犯下段輸尿管12例（圖3～4），表現為腎盂輸尿管全程擴張，膀胱腫瘤組織向輸尿管開口處延伸，輸尿管下端管壁增厚；其他惡性腫瘤：盲腸癌及直腸癌術后復發侵及輸尿管各4例，顯示盲腸癌及直腸癌區域腫塊延伸并包繞、侵犯輸尿管致其上方輸尿管擴張；慢性炎性粘連8例，表現為輸尿管漸性狹窄，病變上方輸尿管擴張；3例雙腎雙輸尿管重復畸形（圖5），2例表現為單腎雙腎盂雙輸尿管重復畸形，以上病例CT所見均與手術結果及臨床追蹤結果一致，符合率100%。

討 論

圖1 頸內動脈VTT。

圖2 VTT示輸尿管含對比劑的尿液流入膀胱時呈云霧狀稍高密度影（箭）。

圖3 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端（箭）。

圖4 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端（箭）。

圖5 VTT示腎輸尿管重復畸形（箭）。

以往輸尿管梗阻性病變一般采用多層螺旋CT的重建方式為MPR、VR、MIP、CPR等，均以多層螺旋CT的各向同性為基礎。因為輸尿管走形并非直線，因此MPR無法展示輸尿管全貌；VR為容積重建，顯示細節可能受到限制；CPR是在多平面重建基礎上沿輸尿管走行方向畫曲線，將沿曲線分布的體素重組，獲得從腎盂至梗阻點甚至膀胱入口連續性的輸尿管圖像，屬人為手動操作，耗時較多。VTT最初是應用在CTA的血管成像技術［5］，在CT增強掃描基礎上，血管內對比劑含量達到一定濃度，使用血管追蹤軟件，點擊所示血管的兩端，將該段血管體素重組，瞬間即可獲得該段血管連續性的重建圖像；筆者依據相同原理，當對比劑經腎臟排泄到輸尿管達到一定濃度而使輸尿管強化顯影，即可應用VTT追蹤顯影的輸尿管，條件是腎臟須具有一定的功能，輸尿管管腔內的對比劑須達到一定濃度且具有連續性。

結石、腫瘤、炎性粘連、畸形是輸尿管常見疾病，以往影像學檢查主要依賴腹部平片、X線靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、B超、普通CT、MR等，有時需實施有創的輸尿管鏡檢查來明確診斷，這些檢查都不同程度存在缺陷［6－7］。由于多層螺旋CT的技術進步，CTU的診斷效果較傳統影像學檢查具有明顯優勢，豐富而強大的后處理功能更好的展示了病變的細節。有學者統計多層螺旋CT尿路造影對輸尿管梗阻病因的診斷符合率為100%［8］；Chlapoutakis等［9］認為多層螺旋CT對于輸尿管上段移行細胞癌具有很高的敏感性。筆者認為VR、MIP能立體展現輸尿管病變，但因為影像重疊一些細節可能觀察受限，MPR能對病變部位進行多方位重建，但不可能實現對輸尿管的全程整體展示；CPR可以整體展示輸尿管全程，但處理過程耗費較多時間，圖像效果受到人為操作因素的影響，但在MPR基礎上的CPR適用范圍較廣，手動操作，從腎盂輸尿管移行處開始，利用軟件沿輸尿管行程進行反復、實時追蹤，獲得冠狀面、矢狀面圖像，操作者需熟知輸尿管及鄰近血管和組織的正常解剖及變異情況，掌握上下層面的連續過渡關系，才能獲得高質量的圖像。

VTT是一種自動追蹤、重建技術，相對于CPR費時少，一般用于頭頸部、胸腹部、四肢等器官系統的血管追蹤，當血管內對比劑達到一定濃度時，VTT就能整體展示重建的整段血管及其細微改變；VTT在輸尿管的應用基礎是輸尿管內對比劑達到一定濃度且具有連續性，本組資料證實應用VTT臨床效果顯著，只要輸尿管內對比劑達到一定濃度（本組識別密度最低為58HU），VVT就能迅速重建出具有立體效果、具備各項同性的高分辨率圖像，為臨床醫師推崇，也極大提高工作效率。為了滿足VTT的成像條件，對于輸尿管非結石病變所致不全梗阻的患者，增強掃描后的延時掃描是必要的，時間控制在30min以內為宜；另外，不同品牌的多層螺旋CT的VTT對輸尿管腔內造對比劑濃度的識別閾值可能有所不同，筆者認為只要延時掃描后輸尿管腔內連續顯影，不妨首先試用VTT；但對于輸尿管完全性梗阻以及患側腎臟嚴重的排泄功能障礙者VTT是不適宜的。

因此筆者認為VTT對于輸尿管梗阻性病變具有一定的實用價值，適合于具有一定腎排泄功能而輸尿管又呈不完全梗阻的患者，如果患側腎排泄功能不足或輸尿管局部完全阻塞以及僅做CT平掃的患者均不適用于VVT重建；實際工作中我們發現某些因素可能影響成像質量，如腹膜后脂肪少、盆腔血管壁鈣化、靜脈石干擾、膀胱過度充盈造成遠端輸尿管扭曲等。

綜上所述，多層螺旋CT的VVT重建技術在輸尿管非結石梗阻性疾病診斷中具有實用價值，只要輸尿管腔內對比劑達到一定濃度，就可能快速獲得血管追蹤一樣的顯示效果；VVT的創新應用可以整體展示輸尿管全程及其病變細節，可有效節約后處理時間，是一種值得進一步開發與推廣的實用性影像技術。

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