從脾胃角度論治痛經經驗

王亞娟 石珺 胡博 馬淑然

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從脾胃角度論治痛經經驗

王亞娟 石珺 胡博 馬淑然

本文主要從脾胃與月經的關系入手，認為脾氣虛弱是引發痛經的關鍵，得出調理脾胃是治療痛經之本的結論。臨床中運用健脾益氣之法，以四君子湯加味為基本方加減治療痛經，療效頗佳。

脾胃論治； 痛經； 四君子湯

痛經是指行經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴重影響生活質量者[1]。中度痛經表現為經期或經期前小腹疼痛難忍，伴腰部酸痛，惡心嘔吐，用止痛措施疼痛緩解；重度表現為經期或經期前后小腹疼痛難忍，坐臥不安，嚴重影響工作學習和日常生活，必須臥床休息，伴有腰部酸痛、面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、嘔吐腹瀉或肛門墜脹，采用止痛措施無明顯緩解[2]。

本病屬于中醫月經病之經行腹痛范疇，由于女性特有的解剖生理特點，歷代醫家對婦科疾病病機和治法多以肝腎、沖任為主，認為痛經在辨證的過程中以“氣滯、寒凝”二證為主，治療上強調本病的基本病因，抓住一個“瘀”，治療原則著眼一個“活”字[3]。筆者從脾胃立論，認為脾虛是痛經之本，治療以健脾益氣為基礎，佐以溫經化濕、和胃降逆等思想治療中重度痛經，每獲良效，現述其下。

1 脾胃與月經的關系

月經是指有規律的、周期性的子宮出血。月月如期，經常不變，它的產生是天癸、臟腑、氣血、經絡協調作用于胞宮的生理現象。陳良甫《婦人大全良方》曰：“《經》云：女子二七天癸至。天謂天真之氣，癸謂壬癸之水。壬為陽水，癸為陰水。女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經血漸盈，應時而下，天真氣降，故曰天癸。常以三旬一見，以像月盈則虧，不失其期，故名曰月信。”因此可以看出，月經是陰血下達子宮，子宮定期藏泄的結果，其生理是氣血相和，即氣血的正常產生和運行，血是月經的物質基礎，氣是運行血脈的動力，氣血和調則經侯如常。氣血和調在先天腎精的基礎上，有賴于后天脾胃生理功能的正常發揮。正如《景岳全書·婦人規》曰：“故月經之本，所重在沖任，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳?！逼⑽挥谥薪?，在膈之下，與胃相表里。人出生之后，機體生命活動的延續和氣血津液的化生，都有賴于脾胃運化的水谷精微，因此稱脾胃為“氣血生化之源，后天之本”。又脾主中氣，其氣主升，具有統攝血液，固攝子宮之權。脾健運，則血循常道血旺而經調。脾氣虛弱，失其統攝之權，則血不循常道而下溢。胃主受納，為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽明胃經與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸屬于陽明”之說，如《臨證指南醫案》曰“沖脈隸屬陽明”、“凡經水之至，必有沖脈而始下，此脈胃經所管”。胃中水谷盛，則沖脈之血亦盛，月事以時下?！毒霸廊珪D人規》云：“氣血之化，總由于水谷，水谷盛，則血氣亦盛，水谷衰，則血氣亦衰，而水谷之海又在陽明?！庇终f“經血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺”。《女科經綸》引程若水亦曰“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”，可見月經的發生及正常藏泄與脾胃有較大的關系[4]。

2 脾胃與月經病的關系

女子以血為主，具有經孕產乳等特殊生理特點，而這些生理特點都與沖任二脈盛衰關系密切，而沖任二脈需要后天水谷之精的滋養才能使沖任脈通，太沖脈盛，血海滿溢，經期方可如期而至，故從脾胃論治月經病在婦科運用很廣泛[5]。婦人若飲食失調，勞倦過度，思慮傷脾，痰濕內生，損傷脾胃，生化之源不足，沖任亦虛，胞脈失養，血?？仗?，可引起月經后期、月經過少、痛經甚至閉經[6]；脾氣虛弱，統攝無權，沖任失約，血不循常道而外溢，可引起月經先期、月經過多、經期延長、崩漏等；而脾陽不振，運化失權，則水濕停聚，化為痰濁，壅塞胞脈，可致月經后期、閉經、經行泄瀉、浮腫等婦科疾病。如《陳素庵婦科補解·經水后期方論》曰：“婦人經水后期而至者，血虛也。此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致。”李東垣曰：“婦人脾胃久虛……學?？萁撸∶谎萁浗^?！薄毒霸廊珪D人規》曰：“若脈證無火，而經早不及期者，乃心脾氣虛，不能固攝而然。”《女科撮要》亦認為：“脾氣虛損，不能攝血歸源……胞絡傷而下崩?！边@些均從脾胃方面論述了與月經病的緊密關系。

3 脾胃失常是痛經之根

痛經病位主在下腹，重者連及腰骶、股內前側，皆為足太陰脾經所屬所循行之處。如《素問》曰：“邪客于足太陰之絡，令人腰痛，引少腹控，不可以仰息?！惫P者認為，脾胃失常引起痛經的病因病機主要有以下幾點：(1)脾失健運，不能將水谷精微化為氣血，導致化源不足，經行血海溢泄，沖任之血勢必更虛，沖任、胞脈失于濡養，不榮則痛。(2)脾氣虛弱無力推動血液運行，日久成瘀，阻滯沖任、胞宮之氣血運行以致不通則痛。(3)素體脾虛，飲食不節，或過勞損傷脾氣，脾虛不能運化水濕，遂致濕從內生，濕邪黏滯重濁，主下趨，流注于胞絡臟腑之間，阻遏氣機運行以致不通則痛；或因濕為陰邪，易耗傷陽氣，虛寒內生不能溫煦胞宮，虛寒滯血，經血運行遲滯以致小腹冷痛，正如《婦人大全良方》曰：“婦人冷勞，屬氣血不足臟腑虛寒，以致臍下冷痛，手足時寒，月經失常，飲食不消?！币嵀偟萚7]對古代醫案中痛經的文獻研究發現痛經中脾胃虛弱之病因位居第四，頻率為9.13%，亦證明了本病與脾胃的密切關系。

此外，中重度痛經患者多數伴有惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀，亦是脾胃失和、脾胃氣機升降失常的表現，在內經中可歸為脾經“是動則病”和“是主所生病”范疇，包括食則嘔、腹脹善噫、溏、泄等。筆者認為，經前或經期，氣血下注沖任，脾氣亦虛，運化失司，水濕內停，濕邪下走大腸，故有泄瀉。脾主運化，胃主受納，脾主升，胃主降。若胃的受納和降受影響，則易脘腹脹滿，惡心嘔吐等，正如《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹?！币虼耍瑥钠⑽溉胧种委熗唇浿殡S癥狀亦是其根本。

4 調理脾胃是治療痛經之本

依據從脾胃立論的病機基礎，氣血無源是氣血失和、月經周期中陰陽失衡等病理變化的根本，脾胃虛損在痛經的發病中處于核心地位，治療時以“澄源為主，止痛為輔”為原則，借鑒陳良甫調經“大補脾胃為主”以及武淑卿“必審脾氣生化之源，而健脾為調經之要也”的法則，首先選用健脾補氣為主法，兼顧他癥的藥物參合以治之，使得脾胃氣機升降有序，氣血精微生化有源，沖脈血海定時充盈，陰陽消長有序，氣血平和則經調痛不發[8]。正如《景岳全書·婦人規》曰“調經之要，貴在補脾胃以資血之源；養腎氣以安血之室，知此二者，則盡善矣”；《女科秘訣大全》引陳良甫曰“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，營衛不足，月經不行，寒熱腹痛，或崩帶癥，皆脾胃不足所生病。調經以補養脾胃為大法也”。再者，治療痛經時亦不可缺少溫補腎陽之品。脾為后天之本，腎為先天之本，腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養，而脾的健運亦須借助于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”。因此在治療痛經時亦不可缺少溫補腎陽之品。

因此，在臨床中結合以上思路為指導，治療痛經以四君子湯加烏藥、艾葉、小茴香為基本方。方中四君子湯補脾益氣，烏藥、艾葉、小茴香三藥均入脾、腎兩經，性溫，腎主生殖，腎陽得溫，胞宮、沖任方可溫煦，濕邪又可溫化，有溫暖胞宮，緩急止痛之效。如伴有吐瀉等癥配以參苓白術散健脾和胃滲濕止瀉，吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔治療，療效頗佳。參苓白術散中除四君子外，薏苡仁、山藥、扁豆、蓮肉補脾滲濕，砂仁醒脾，桔梗升清，宣肺利氣，用以載藥上行，諸藥合用，濕邪得以溫化和滲泄，脾氣本源得以健固，胞宮、大腸邪氣得以祛除，病痛自愈。吳茱萸湯中吳茱萸溫肝暖胃、散寒降濁，生姜辛散寒邪、溫胃止嘔，參、棗補虛益胃、甘緩和中。諸藥合用，共奏補脾益氣、溫腎止痛、化濕降逆之功。

5 典型病案

患者，女，26歲，2014年6月23日初診。患者12歲初潮，自初潮即經行腹痛，近1年加重伴有經行吐瀉。平素月經周期21～23天，行經3天，月經量少，有血塊，經血色淡質稀，經行腹痛較重伴有吐瀉，肛門墜脹，需口服止痛藥方能緩解。平素疲倦乏力，畏寒，帶下量多、質稀。末次行經日期2014年6月3日，現經前。舌淡紅，苔薄白，脈沉細滑尺脈弱。西醫診斷：痛經(中重度)、經期綜合征；中醫診斷：經行腹痛、經行泄瀉；辨證分型：脾虛濕盛、沖任不調證；治法：益氣健脾、溫陽止痛、降逆化濕；方藥：參苓白術散合吳茱萸湯加減。黨參10 g、茯苓10 g、炒白術30 g、白扁豆30 g、陳皮10 g、蓮子肉10 g、山藥30 g、砂仁后下10 g、生薏米30 g、桔梗10 g、生艾葉8 g、烏藥10 g、小茴香10 g、吳茱萸3 g、生姜6 g。 7劑，每天1劑，水煎服。二診：2014年7月6日。患者服上藥3劑后月經至，痛經明顯緩解，無吐瀉，月經量較前增多，經色轉紅，血塊減少，現月經干凈4天，自覺乏力，帶下量多、色淡、質?。簧嗟Ρ“祝}沉細滑稍無力。西醫診斷：陰道炎；中醫診斷：帶下?。槐孀C分型：脾虛濕盛證；治法：益氣健脾，化濕止帶；方藥：四君子湯合完帶湯加減。黨參10 g、炒白術10 g、茯苓10 g、山藥30 g、生薏米30 g、蒼術10 g、白芍10 g、車前子10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、荊芥穗10 g、炙甘草10 g。日1劑，水煎服，7劑藥后帶下凈，乏力無。隨訪2月，痛經愈，無經行吐瀉，帶下正常。

按 此患者素體脾虛，經前或經期，氣血下注沖任，脾氣更虛，運化失司，水濕內停，濕濁流注胞宮、沖任，阻礙氣血運行致不通則痛、經血夾塊；濕邪損傷腎中陽氣致使肌膚不得溫養則畏寒怕冷；濕滲大腸故大便泄瀉；脾胃虛弱，氣機失常，脾氣不升、胃氣不降故見惡心嘔吐；脾主四肢，脾虛中陽不振則神疲肢倦乏力；脾虛化生不足，血海虧虛，經期無血以下故月經量少；脾氣虛不能奉心化赤，故月經色淡質稀；脾虛生濕，濕注下焦，損傷帶脈，帶脈失約，津液滑脫而下，故帶下量多。初診予以參苓白術散健脾益氣，和胃滲濕之功；加小茴香、艾葉及烏藥溫暖胞宮、行氣散寒止痛，三藥相加又可助濕邪得以溫化；加吳茱萸、生姜溫中降逆止嘔。全方合用健脾以固中州，吐瀉自止，益氣則氣血通暢，痛可止矣?；颊邚驮\時月經至，痛經較前明顯好轉，吐瀉愈，但仍有乏力、帶下量多之癥，此為脾虛日久帶脈失約之象，方用四君子湯合完帶湯主之，其中四君子湯補脾益氣，完帶湯益氣健脾燥濕，兩方合用則脾氣健，濕邪祛，故白帶自愈。

[1] 謝幸，茍文麗．婦產科學[M].8版．北京：人民衛生出版，2014:362.

[2] 黎烈榮，劉佩云．中西醫結合治療難治婦產科疾病良方妙法[M]．北京：中國醫藥科技出版社，1997:319-325.

[3] 陳霞．中西醫結合治療原發性中重度痛經32例[J]．中國醫藥指南，2010，8(7)：67.

[4] 王海僑，郭華民．淺析婦科疾病從脾胃論治的重要性[J]．江西中醫藥，2004,35(257)：15.

[5] 郭維秀，韓佳佳，葉青，等.脾胃與月經病的關系[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(17):220-221.

[6] 陳麗，尤昭玲．《陳素庵婦科補解》從脾胃論治婦產科疾病特色探討[J]．中醫藥導報，2011,17(4)：12.

[7] 姚潔瓊，陸續天，熊洋，等．痛經醫案治療特色評析[J]．環球中醫藥，2013，6(6)：453.

[8] 劉春燕．從脾胃論治原發性痛經[J]．遼寧中醫藥大學學報，2009,11,(7)：20-21.

(本文編輯：蒲曉田)

北京市朝陽區著名中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程項目；國家中醫藥管理局劉燕池名醫傳承工作室建設項目(01/010002607)

100011 北京，安貞社區衛生服務中心婦科(王亞娟)，中醫科(石珺)；奧運村社區衛生服務中心中醫科(胡博)；北京中醫藥大學基礎醫學院(馬淑然)

王亞娟(1986- )，女，碩士，醫師。研究方向：中醫婦科。E-mail：wangyajuan03@163.com

馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導師。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail:mashuran64@sina.com

R271.11

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.018

2014-12-14)