脈理精微，貴在實踐;脈證互參，審因論治

孫慧怡 趙進喜 楊楨 賈海忠 王藝霖 賈冕

脈診是中醫四診里最有特色的診法，能夠反映機體氣血陰陽的變化、臟腑功能的強弱、邪正力量的消長，因此在臨床辨證中有重要價值;尤其在病情復雜、主訴與體征不相符時，脈診就顯得更為重要。正如《玉符潛夫論·述赦篇》所說:“凡治病者，必先知脈之虛實，氣之所結，然后為之方，故疾可愈，而壽可長也。”在中醫越來越受到重視的今天，如何讓脈診發揮其應有的作用，更好的服務于臨床診療，是中醫界所關注的問題。“鏗鏘中醫行”第六期，特邀請長期工作在臨床第一線的各位專家，就如何認識脈診，如何學好脈診，如何用好脈診等，展開討論。此謹總結報告如下。

1 脈診是中醫最有特色的診法，應該重視

趙進喜教授:

《診家樞要》云:“天下之事，統之有宗，會之有元。百家者流，莫大于醫，醫莫先于脈。”可見脈診在臨床中的重要作用。中醫重視“望、聞、問、切”，西醫強調“視、觸、叩、聽”。毋庸置疑，脈診是中國傳統醫學中最具特色的診察方法，具有完整的理論體系，可作為探求病因、辨別病位、揭示病機、指導治療、預測療效的重要依據之一，在中醫臨床中發揮著重要作用。西醫也有重視脈搏，但主要是看脈搏的快慢，節律是否規整，聽診脈搏有無雜音等。中醫脈診則要通過對脈象細微的變化感知病人五臟六腑以至全身的狀況。所以說，脈診在中醫四診中居于特殊重要的地位。曾有高姓患者，腰痛久治不愈，某中醫診脈辨病，認為很可能患有前列腺癌。手術后病理會診，果如其言，應該不僅僅是猜測或偶然幸中。

楊楨教授:

隨著現代醫學的發展，在臨床診療過程中對脈診的重視程度已經不如從前，尤其是在一些三甲醫院，基本是依賴現代儀器檢查設備來進行診斷，而作為中醫四診重要組成部分的脈診卻變得可有可無了，這是值得反思的。脈診的存在和延續，必定有其合理性及生命力，老祖宗留下的瑰寶不但不能丟，而且還要把它發揚光大，這就要求廣大醫務工作者，尤其是臨床第一線的醫生們，要重視脈診，學習脈診，運用脈診。有時候患者的脈象與身體異常變化并不是同步的，有可能是滯后或者提前，這就要求醫者收集盡可能多的證據來進行進一步的判斷，指導辨證。曾在同一時間內接診過二位青少年患者，詢問病情及診脈后發覺其脈像有異常，判定為流感并發的心肌炎，就囑咐其進行心肌酶檢測，結果一個為陽性指標并收治入院;而另外一例，心肌酶表現無異常，但是，據其脈象，予以和前一個病例相似的治療。后一病例的心肌酶證據在一個月之后才表達出來。通過這個實例可以看出，準確運用脈診來服務于臨床診療是十分重要的。至于在第一時間依據脈象推定早搏、甲亢，進行有目的的檢查，既能早發現疾病，又能節省醫療開銷。

2 脈象與脈學，具有客觀物質基礎與哲學基礎

楊楨教授:

脈診作為經久不衰的理論，其產生、發展及應用必然有其物質基礎，脈學是對于疾病變化的一個本質反應。大家都知道前一段時間關于“中醫脈診驗孕”的事情，沸沸揚揚。不能不說，千年以來，診脈驗孕是中醫最大的特色之一。《脈理求真》云“滑則往來流利，舉之浮緊，按之滑石”，“婦人經斷而見滑數，則為有孕”，這些理論無疑對中醫臨床實踐起到了莫大的指導作用。古人的經驗，成為當代爭論的焦點，原因是見諸典籍而無所謂科學數據。這個疑問從下面二個層面回答。

第一:科學事實。現代研究也證實了在不同的懷孕時期，脈像是有相應的變化的。根據現代醫學研究，與脈搏相關的幾個因素分別是心臟收縮力、血容量、血管緊張度、血液黏稠度等，每一項變化都會引起脈搏的細微改變。研究表明，懷孕之后人體血容量會擴大一半到一倍，為了搏出這些血，心臟做功要增加，會出現妊娠左心室肥厚;同時，外周阻力會變小;血管緊張度發生改變，靜脈的擴張性降低，而動脈的膨脹性增加。這些因素綜合作用的結果就產生類似于滾珠般的、滑利的感覺，正如古籍里面描述的“如盤走珠”一樣的感覺。國外將懷孕分為三個階段，每個階段13 周，在不同的階段，受孕者血壓、心率是不一樣的，所以其脈搏也會發生相應的改變，因此診脈驗孕是有科學依據的。

第二:個人體驗。上述科學研究中報告的數據，一般超過了10%的變化，而且是物理學上的變化。這些變化能不能感知?這是個人體驗的差異，是經驗問題。長期訓練者具有較強的鑒別能力，如同賣油翁的灌油技術。

還有研究表明，子宮肌瘤在雌激素的作用下，脈管系統有變化，其脈象變化也是相當明顯的。在脈診相關的科研中，我提倡用大數據、大樣本的方法來進行研究，把在一定程度上相似度最高的脈像加以集合，通過長時間的訓練比較來感知脈象的異同，這樣同樣能獲得可觀的數據統計資料。

趙進喜教授:

脈象的形成，確實有其客觀物質基礎。而脈學正如《莊子》所謂“郢有天下”，現在所謂“生物全息”，更是有哲學基礎的。臨床實踐中體會，古人所謂“上以候上，中以候中，下以候下”，是基本符合實際的。對古人的東西，不能輕易否定，應在掌握的基礎上，在實踐中反復體會。《紅樓夢》載某中醫診脈，脈見左關脈弦，右關脈細，分析認為是肝氣克伐脾胃之故，進而處方用藥。那么臨床中，究竟是否如此?臨床體會:雖然不是所有肝氣克伐脾胃的病人都見右關脈弦，右關脈出現弦脈時，確實是肝氣克伐脾胃之證。恩師天津中醫藥大學一附院黃文政教授曾指出:左尺脈沉多腎陰虛，右尺脈沉，命門火衰，右尺脈獨大相火妄動，乃臨床有得之言。但應該指出的是，右尺脈大與相火妄動之間，有關聯性，源于臨床經驗，必須反復實踐，才能得出結論，也不能絕對化。《診宗三昧》曰:“人之六脈，猶廷之六部，天下刑賞與罰，莫不由此。”無論是三部九候脈法，還是寸口診脈法，實際上都是有科學內涵的，都是古人臨床經驗的總結。包括五運六氣、靈龜八法、六經氣化這些理論，一定要從精神、哲學和思想的層面去理解，把握其規律性，不能輕易否認其客觀性。

3 脈證結合，四診合參，有利于全面把握病情

賈海忠教授:

通過脈象進行診療固然重要，但決不能把脈象神化，中醫還是要講究四診合參。《形色外診簡摩》云:“四診未全，尚多隔閡。三法之與切脈，固互為主輔矣。”我在臨床中觀察到，很多心血管疾病的患者都有左寸脈弱的表現，可以說左寸脈弱提示有心氣不足的可能，但并不是所有心臟病患者都是這樣的脈象。也不能單憑摸到弦脈來判斷患者是否患高血壓，曾有一名孕婦被送到急診，當時我摸她的脈，非常細、非常弱，但血壓卻很高。可見脈象與疾病之間并無專屬性，一般不能用某種脈象來判斷某個疾病，所以臨床工作者在診療中需要脈證結合，四診合參，提高臨床療效。

趙進喜教授:

《素問·脈要精微論》云:“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”指出診脈的最佳條件。但實際上只能遵照其“虛靜”的精神，不可能都在平旦看病。其實，癥狀也好，脈象也好，都會受到體內外環境等多種因素的影響，如藥物、季節、情緒等。《內經》中有關于四時之脈的論述，“天地之氣，生長于春夏，收藏于秋冬。人與天地同氣也，陽氣生長，則脈浮升，陰氣收藏，則脈沉降”，古人已經認識到這個問題。在臨床中，脈與疾病的關系十分復雜，需要四診合參，才能對病情有更全面的了解，對病機有更準確的認識，進而處方用藥。

楊楨教授:

我在前面強調了脈診的重要性，但四診合參仍然很重要。《素問·脈要精微論》云“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”，也強調脈診要與其他診法相結合。而“脈證從舍”的事中醫一直在講，到底是從脈還是從證?其實我覺得無論從脈還是從證都是正確的，但是舍證舍脈不可以，哪一個都是客觀存在的，獲得的信息越多，辨證就越準確，療效就越好，應該綜合分析這些脈、證的原因和機理。

4 脈理精微，掌握需要讀經典，參名師，勤實踐

趙進喜教授:

“脈理精微，其體難辨，心中易了，指下難明”。想要學好脈學，掌握脈診要領，首先要多讀，重視對脈理的學習，掌握全面的脈診理論是踐行脈診的前提。要達到“指下明了”，必須先做到“心中了了”。只有深刻理解脈象的形成，掌握正確的診脈方法，將脈理熟記于心，在臨床中方能運用自如。可以對脈學專著進行研讀，探源求本，有利于更好地理解脈診的精髓。脈學是古人經驗的總結，學習脈診必須要經過臨床上反復地摸爬滾打，反復地體會，下苦功夫，才能有自己的認識和見解。古代醫家非常崇尚撰寫脈案，通過脈案進而分析出其病因、病機、病位、癥狀、病勢發展趨勢、下一步處方用藥等，這也不失為一種好的學習方法。中醫個體化差異非常明顯，這其中的差異，不僅僅是病人病情的差異，也指醫生辨證的差異。如孕脈，傳統的說法包括“陰搏陽別，謂之有子”、“少陰脈動甚者，謂之妊子”，如何理解少陰脈?動甚?陰搏陽別?仁智各見，需要充分學習各家之說，并在實踐中慢慢體會。此外，多參名師，勤于思考，善于總結，也是一個重要思路。

賈海忠教授:

脈學的確是中醫的精華，但是學習脈診的過程是非常艱難的。手指的靈敏度不同，感受到的脈體變化是不一樣的，因此臨床上常見同一個病人的脈象，不同的大夫的體會是不同的。診脈時要考慮到各種因素對脈象的影響，比如藥物的作用，情緒的影響。所以，需要綜合考慮的因素很多，是一個動態分析的過程，需要多加以實踐。所以，大家無論是在臨床各科實習，還是在專科臨床實踐，都不能忽視脈診，要不斷地通過比較方法學習脈診。那么久而久之，就會有所體會，如吳鞠通所言“進與病謀，退與心謀，十月春秋，然后有得”。中醫學是實踐醫學，中醫工作者一方面要秉承理論，一方面通過實踐，在中醫學理論指導下，根據脈象的生理病理自身特點，結合臨床實踐，不斷摸索感悟。這樣，經過數年、數十年的積累，將會獲得脈診中醫診療技能豐富的財富。

5 結語

脈診是最有中醫特色診法之一，脈診以其無可替代和比擬的諸多功能，在中醫診療過程中居于特殊重要的地位。對于脈診，既要承認其客觀性，把握其規律性，又不能把脈診神化。臨床中注重四診合參，方能對病因病機及疾病變化有更全面的把握。脈診的學習是一個艱苦的過程，應認真研學脈診，傳承經典，多拜名師，勤于實踐，在臨床上通過脈證對比，不斷積累，認真體察、領悟，并結合病情變化認真總結思考，才能提高脈診水平，最終必然有利于臨床診療水平提高。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內科主任醫師、教授、博士研究生導師，中醫內科教研室主任，醫學博士，首屆全國中醫臨床人才優秀獎獲得者，首都國醫名師呂仁和教授學術繼承人。

賈海忠教授簡介

中日友好醫院心血管科主任醫師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授的學術繼承人。

楊楨教授簡介

北京中醫藥大學基礎醫學院中醫方藥系方劑教研室教師，碩士生導師，方劑學博士，加州中醫藥大學客座教授，美國加州注冊針灸師。獲得北京中醫藥大學第一、二、三屆“我最喜愛的教師”稱號，獲得六次北京中醫藥大學方劑學“優秀主講教師”稱號。北京市“李慶業名老中醫工作室”第一傳承人。