從“兩會”輿情監測數據看我國基層衛生改革

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醫改多年以來都是“兩會”的熱門議題，基層醫療衛生服務是整個醫療衛生服務體系的基礎，也是醫改的重點領域之一。《2015政府工作報告》中醫改關鍵詞涉及了個人醫保財政補助標準提高、醫療費用跨省直接結算、大病保險、基層醫療衛生機構綜合改革、全科醫生制度建設、完善分級診療體系、人均基本公共衛生服務經費補助標準提高、村醫待遇、農民就地就近看病就醫、醫生多點執業、社會辦醫等，其中大部分內容都與基層醫療衛生服務密切相關。

輿情監測是通過對互聯網信息中某些公眾關注的、與現實生活相關的熱點問題的觀點和言論的監測，發現公眾觀點的傾向性等問題[1-2]。針對“基層衛生”這一主題，利用網絡爬蟲和文本挖掘技術，于今年“兩會”期間對“基層衛生”相關的輿情信息在全網范圍內(包括主流媒體、論壇博客、微博和微信公眾號)進行了實時監測。根據輿論反饋，從關注度、媒體報道、兩會代表委員的提議、網民主要觀點等維度出發，解析新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)、基本公共衛生服務、鄉村醫生(也稱“村醫”)這3類“基層衛生”相關主題在輿論大環境中媒體和民眾的基本認知狀況，為從宏觀角度把握我國“基層衛生”改革的輿情動態提供參考。

1 資料來源與方法

以新農合、基本公共衛生服務和鄉村醫生為“基層衛生”輿情監測的三大主題，運用專家咨詢和語義分析方法確定了不同主題的關鍵詞。自2015年3月3日0時開始至3月17日0時結束，以24小時為一個采集周期，從全網4 208個站點上進行數據采集，其中主流媒體7 409條，博客論壇3 968條，微博微信7 760條，其他媒體24 538條。然后利用R語言的“tmcn”包進行分詞，并對相關關鍵詞進行頻數統計和觀點整理。

2 結果與分析

2.1 兩會期間“基層衛生”輿情關注走勢

根據內容統計，新農合相關信息共23 764條，基本公共衛生服務相關信息共17 721條，鄉村醫生相關信息共19 891條(不同主題間有重合信息)。總體關注走勢如圖1所示。

圖1 2015年“兩會”基層衛生輿情總關注度走勢

各主題關注走勢與總關注度大體一致(圖2)。

圖2 各主題關注度走勢

從內容來看，兩會期間輿論對新農合問題的關注度相對最高，對鄉村醫生的關注度略高于基本公共衛生服務。結合輿情關注走勢和兩會期間的新聞事件，可以看出輿情的熱度與新聞事件密切相關，并且熱度持續時間較短。2015年3月5日，第十二屆全國人民代表大會第三次會議開幕，李克強總理作《2015政府工作報告》，引發輿論熱潮。加快健全基本醫療衛生制度是報告所涉民生問題的重要內容之一，各路媒體與網民紛紛發表分析評論，形成了5-6日的輿論高峰，7-8兩日熱度大幅下降。9-11日的輿論小高峰主要由于從8日下午到10日上午政府官員對相關問題的發言引發，多為媒體針對這些熱點問題對兩會代表委員的意見和建議進行采訪的相關報道。8日下午，國家衛計委新聞發言人、宣傳司司長做客中國政府網，就總理報告中出現的衛計內容主要對新農合即時結報試點、新農合信息化建設、大病保險、城市公立醫院改革試點、高血壓和糖尿病的社區治療、公衛經費標準提高、慢病管理這幾大熱點問題進行了深入解讀。9日進行了政協醫衛界聯組會，國家衛計委副主任在回應分級診療、基層醫療機構的定位、“三保合一”等醫改熱點問題時，其發言引發了熱議。10日上午，國家人力資源和社會保障部部長、副部長答記者問，醫保是重要內容之一，媒體和公眾尤其關注醫保整合問題，城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保和新農合的“三保合一”問題成為當時媒體和民眾關注的焦點。12日的輿論高峰主要是移動醫療各方關注度井噴，代表委員、媒體網友熱議移動醫療在促進分級診療、慢病管理等方面的發展前景。

2.2 對新農合觀點的傾向性分析

2.2.1 主流媒體觀點

媒體對各省的新農合政策都進行了比較全面的報道，特別是在加快新農合信息化建設，切實、及時地落實跨省就醫即時結報能更好地推行新農合政策是媒體關注的重點問題，占35%；在加強重大疾病保障方面的措施，媒體也給予了較高的關注度，占23%，媒體認為加強重大疾病的保障是一件深得民心的好事；與此同時，媒體還認為居民的幸福感與新農合這類民生措施是密不可分的，占17%；另外，媒體比較關注增加報銷額度的問題，關注度占10%；還有媒體分析政策促進保險業發展，未來商業保險將與新農合、城鎮居民保險等一起為人民提供醫療保障，占8%；關于分級診療，優質醫療資源下沉的關注度，占7%。

2.2.2 代表委員觀點

兩會代表針對新農合相關的提案和觀點主要包括將更多藥品、病種納入新農合中(占47%)，呼吁盡快實現三保合一(占17%)，保險業健全社會保障體系(占24%)，呼吁完善基層醫療(占12%)。代表們認為，基層醫療面臨著人才流失和硬件不足的問題，而塵肺病這些特殊的職業病應該納入新農合中。代表們還指出，戶籍壁壘阻礙三保合一。這些觀點中，呼吁將更多的藥品、病種納入新農合中的觀點獲得的關注最大。

2.2.3 網友觀點

將塵肺病納入新農合是網民主要關注的問題，占34%；一些網民也在微博上表示新農合的確讓他們更方便就醫，費用報銷也減輕了一些負擔，新農合給農民帶來實際好處也獲得了較大的關注，占26%；網民呼吁盡快實現醫保全國聯網占14%；加強基層人員執行相關政策力度的監管占9%；其他一些觀點占17%。

2.3 基本公共衛生服務觀點傾向性分析

2.3.1 主流媒體觀點

從媒體報道內容來看，這一主題有80%的新聞都集中于介紹各地區基本公共服務采取的措施、政策，以及取得的成果，總結所在地區公共衛生服務提高情況。例如，《呼和浩特市將從四個方面促進基本公共衛生服務均等化》、《西寧市城東區更新居民健康檔案》、《成都啟動老人肺炎疫苗接種補助項目》、《九江市國家基本公共衛生服務項目穩步推進》等報道都是從本省市出發，指出各自在基本公共衛生服務方面采取的舉措，總結衛生服務體系建設進展，以及改善基本公共服務的工作計劃等。

其他20%的報道是基于分析評論的角度，主要觀點包括中國目前的基層醫療保障提高是最淺層次的，只是在治病階段的財務保障比例提高，而不是真正增加了有價值的基層醫療保障；呼吁加大基本公共衛生服務建設投入，加強基層醫療衛生信息化建設；提倡充分利用移動互聯技術，讓老百姓人人連接基本衛生醫療服務；趨利機制使公立醫院失去了公益性，醫改應讓公立醫院真正回歸公益性。

2.3.2 代表委員觀點

兩會期間，眾多代表委員的看法和建議也都涉及到基本公共衛生服務問題，其議題集中在6個方面。一是關注基層醫療機構和醫療人員建設，占報道的41%。代表委員提出經濟補償等方法希望吸引醫生基層多點執業，加強人才隊伍建設，建立分級診療制度，加強社區醫院和健康檔案建設等。二是針對慢性病問題提出多項建議，占29%。如完善慢性病防控的法律和國家級政策，成立跨部委“國家健康促進委員會”，加大預防控制工作的經費投入，建立科學有序的分級診療制度，重在源頭控制等等。三是建議實現居民健康信息共享，占12%。提出通過大力推廣居民健康卡，建立一體化衛生信息共享系統，實現健康信息資源跨越時間、空間的共享。四是提出加強對項目的科學合理管理，占6%。完善公共衛生項目經費申請、使用、評價制度，把服務內容與項目資金掛鉤，錢隨事走，合理切塊、分類打包，建立評估體系。五是呼吁對“基本醫療領域”立法，占6%。黑龍江代表團議案建議進行"基本醫療衛生法"立法，填補我國基本醫療領域的法律空白。六是希望公共衛生的改善重在落實，占6%。

2.3.3 網友觀點

由于基本衛生服務包含面較廣，網民觀點較為分散和雜亂。從抽樣反饋來看，網民對基本公共衛生服務大概念的關注度較低，對具體實施措施的關注度較高。總體而言，監測期內，網民主要針對所在地區實行基本公共衛生服務具體措施發表評論看法，其觀點主要體現在3個方面。一是做出肯定和認可，對改善基本公共衛生服務的措施給予好評，網民認為近年來，中央和地方政府、衛生行政機構對推進我國基本公共衛生服務做出了大量工作，取得了較好成效。二是指出所在地區基本公共衛生服務存在的問題主要包括信息不暢通、基層衛生人員隊伍不足等問題。三是提出改善建議。

2.4 鄉村醫生觀點傾向性分析

2.4.1 主流媒體觀點

針對“鄉村醫生”這一主題，媒體報道主要集中在3個方面。

首先是關于政府引導更多醫療資源流向基層，占44%。新華網題為《中國政府工作報告為鄉村醫生“包紅包”》的文章指出，李克強向全國人大作政府工作報告時承諾，人均基本公共衛生服務經費補助標準由35元提高到40元，增量全部用于支付村醫的基本公共衛生服務。這意味著中國政府將會拿出大筆經費補助被稱為“8億農民健康衛士”的鄉村醫生。盡管具體措施尚未公布，但此次提出增加對村醫服務的財政投入，顯示中國政府正努力引導更多優質醫療資源流向基層。中國政府網報道，衛生計生委新聞發言人、宣傳司司長毛群安指出，國家逐年在增加經費，今年特別強調要把人均基本公共衛生服務經費的增量部分全部用于支付村醫的基本公共衛生服務，目的就是希望能夠發揮鄉村醫生的作用。

其次是關于建立村醫退出機制，占32%。國際在線報道，當前村醫的老齡化已是制約農村醫療水平提升的重要因素。寧夏同心縣衛生局分管基層醫療的副局長表示，“村醫退出機制”的建議很有價值。如果把村醫“健康守門人”的這個作用真正發揮出來，就把好多最常見的病、最基礎的病結束在了基層，可以節約很多資源，也不會讓大醫院人滿為患，還可以節約醫療保障資金經費。

再次是關于通過政策和制度留住人才，占24%。人民政協網報道，村醫是農民健康的守門人，必須通過政策和制度留人。醫衛界部分委員也表示，僅靠提高待遇難以解決村醫留不住的問題。

2.4.2 代表委員觀點

在鄉村醫生的問題上，代表委員們的關注點主要集中在以下幾個方面。一是包括待遇保障、身份問題、職稱晉升、續聘及管理體制等目前存在的問題(占32%)，其中對于待遇保障問題的關注度最高。二是相應的改革措施(占43%)，如提高村醫的福利待遇，包括保障工資，給予績效獎勵；明確村醫身份，將村醫納入社保體系，可參照企業職工基本養老保險辦法，另外還要為村醫提供繼續教育的條件和機會；確保公共衛生服務經費真正落到村醫手里；提高村醫的職業水平，包括開展在崗再培訓及定向培養等；建立健全村醫退出機制，保障新老更替。三是就改革的具體步驟提出了建議(13%)，如分階段轉變村醫身份、對老村醫和新村醫采取不同的方式方法、按照“政策-待遇-感情”的先后順序加以解決。四是對國家相關政策的關注(占12%)，對政府工作報告向村醫傾斜給予肯定，同時還希望根據村醫發展現狀修訂《鄉村醫生從業管理條例》。

2.4.3 網友觀點

鄉村醫生的重要性得到了網民的認可，網民的觀點主要集中在提高村醫待遇(42%)、解決村醫身份問題上(18%)，呼吁國家政策給予支持(15%)，并且認為村醫是不可或缺的(15%)，另外還包括一些其他的觀點(10%)。

3 討論

醫改事關民生福祉，也是民心所向。基層醫療衛生服務體系是整個服務體系的基礎，建立健全基層醫療衛生服務體系，對于合理配置衛生資源，有效控制衛生費用，促進基本醫療保障制度健康發展[3]，方便群眾獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務具有極為重要的意義。通過監測信息分析發現異地就醫報銷和大病保險是關于新農合熱點話題。異地結算需要依托先進的信息系統，并且需要政府部門對相關工作的重視，出臺相應的管理制度與操作規范[4-5]。大病是居民因病致貧、因病返貧的重要原因，應該設置合理的籌資和補償標準，合理設置大病種類，將大病保險作為基本醫療保險補充保險[6]。農村地區的基本公共衛生人員和服務水平有待提高[7]，對公共衛生的加大投入有利于改進衛生人員提高公共衛生服務的積極性。基層衛生人力的不足和流失一直是基層衛生面臨的重要問題，通過對輿情的分析發現待遇保障、身份問題、職稱晉升、續聘問題及管理體制是導致這種現象產生的主要原因。加強全科醫師、分級診療制度的建設和鼓勵醫師到基層多點職業，有利于從制度上改善基層衛生人力不足的情況[8]。

綜合媒體、代表委員、網民等多方面觀點來看，圍繞新醫改“保基本、強基層、建機制”的原則要求，基層衛生從完善補償機制、改革人事和收入分配機制、提升基層衛生服務能力等方面著力，采取多項措施，各項工作取得了積極進展，成效初顯，獲得了民眾的認可，但同時也存在不少問題，社會公眾針對下一步的改革提出了不少建議。

相關部門應正視輿論場中的精華改革建議，酌情考慮將輿情融入決策的完善中，重視具有現實意義的建議，進行充分的調研考察后，對可操作性的建議進行實踐。