基于醫院大數據的基層醫療機構診療決策支持模式

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目前我國醫療行業存在資源分布不均、配置失衡等問題，正是我國看病難題的主要癥結所在[1]。基層醫療機構受醫療設備、醫療技術水平等方面的限制，提高診療水平的難度大。基本醫療服務能力有限，對門診病人只詢問病史、實施簡單的物理檢查后就做出診斷和處理，誤診和誤治現象普遍[2]，尤其是在廣大農村和邊遠山區[3]。

信息化作為支撐新醫改“四梁八柱”的八柱之一，得到了前所未有的重視，信息化被認為是醫改方案具有可操作性的重要前提，是解決看病難題的“一劑良藥”。國家衛生信息化十二五規劃“3521”工程也明確提出要建設以電子病歷和電子健康檔案為核心的兩大資源庫[4]。臨床信息系統，尤其是電子病歷的核心價值在于是否有“臨床決策支持”[5]，因為臨床決策支持能夠降低醫療差錯和提高醫療質量。而臨床決策支持的關鍵是要研究臨床醫生的信息需求、決策方式以及尋求決策支持的方法或途徑。

大數據是醫療衛生機構最寶貴的資源之一[6]。臨床一線醫務人員和各級衛生管理部門決策所需信息必須及時、可靠、可及、易懂。為充分、及時獲取病人信息，輔助臨床診斷和治療，降低醫療差錯，雷健波等[7]提出了無線“Info Button”(一鍵通)的解決策略，認為此方法將病人特有數據和在線信息資源連接起來，能夠改善醫務人員獲取臨床信息的能力，同時滿足醫務人員現場決策對大量精確信息的需求。

本文在分析四川省大型衛生信息化項目的基礎上，提出了一種基于大型醫院數據再利用的基層醫療機構診療決策支持模式(以下簡稱基層“一鍵通”)。通過分析大型醫院數據，為基層診療機構提供可參考利用的診療資源。

1 基層“一鍵通”模式的可行性

近年來，四川省在“設計頂層、整合中層、統一基層”的總體建設思路指導下，衛生信息化飛速發展，信息化建設項目成效顯著[8]，為基層“一鍵通”診療模式的構建提供了可能性。

結構電子病歷建設：大型醫療機構，尤其是省級醫療中心結構化電子病歷建設為基層“一鍵通”模式運行提供了數據源。電子病歷是數字化醫院建設的“里程碑”，區域級電子病歷是電子病歷發展的高級階段，結構化電子病歷建設為信息共享和決策模式構建提供了可靠數據源。

衛生信息平臺建設：區域衛生信息化數據共享平臺是聯通大型醫療機構和基層醫療機構的“中樞”，也是決策知識庫構建的載體。四川省正在建設縣級數據中心，部分市/縣已經建立市級區域衛生信息平臺。省級區域衛生信息平臺目前處于建設論證階段，它是建立在市級平臺之上的，可與市/縣平臺進行數據交互。

基層管理信息系統建設：全省統一的基層醫療機構管理信息系統[9]為廣大基層醫務人員提供模式應用“抓手”。統一使用基層管理信息系統，采用B/S架構設計系統，以縣為單位統一部署實施，實現四川省基層醫療站點的全覆蓋。

遠程醫療服務平臺建設：省遠程醫療系統定位于基層遠程醫療系統。明確三級會診網絡(省——市、市——縣、縣——鄉)，統一全省遠程醫療服務平臺，構建遠程醫學共享資源庫，對醫學數據進行挖掘和分析，為廣大基層醫療機構服務。

省級居民電子健康檔案建設：全民電子健康檔案也是基層診療的重要數據支持。四川省除部分市州采用市級集中建檔模式外，其他地區均采用省級集中建檔，全省標準化建檔率達90%。

區域衛生信息標準化建設：區域衛生信息標準化建設是構建基層“一鍵通”模式的重要保證之一。四川省作為國家衛生計生委衛生信息標準落地的試點省之一，積極參與衛生信息標準的試點工作。統一的區域衛生信息標準為全省統一交換業務數據奠定了堅實的基礎。

2 基層“一鍵通”模式的構建

大型醫療機構有電子病歷數據“金礦”，但診療數據再利用的范圍有限，基層醫院臨床醫生的信息獲取能力普遍較低，獲取證據的渠道單一，未能將最佳臨床證據運用于臨床決策中。因此，綜合醫學、信息和計算機輔助診斷技術為醫務人員提供疾病診斷、治療等醫療全過程支持，提出了通過區域衛生信息平臺，結合全省居民電子健康檔案數據和遠程醫療系統的經驗，實現大型醫療機構和基層醫療機構系統無縫對接，構建大型醫療機構電子病歷數據知識發現與再利用的“以患者為中心”的基層醫務人員診療決策支持創新模式。該模式的數據流程如圖1所示。

圖1 “一鍵通”模式數據流程

2.1 醫療決策挖掘

決策過程開始于對決策需要的一種認識，它是一種診斷或治療，需要決策意味著之后會產生一系列可選擇的行為。根據評估標準，在眾多的行為中選出最優的執行。以決策得到的反饋為基礎，醫生可以從過程中學習并增強業務水平。在醫療診斷中，可根據大量確診的病例，以疾病診斷結果作為決策屬性，以各種疾病癥狀數據為條件屬性，建立醫療病例知識庫(或醫療決策表)，通過對醫療決策表進行數據挖掘，獲得有價值的醫療診斷知識。數據挖掘需要海量的信息，可選擇省級平臺或市級平臺進行挖掘。這些平臺有一定的數據積累且數據可信度較高，挖掘效率高。通過平臺可實現醫院信息和基層信息的“對口”轉接，利用標準適當轉化，提供適用于基層的診療知識。

四川省居民電子健康檔案的基本信息包括疾病史、家族史、藥物過敏史和就診者的最新疾病信息。基層醫生應學會使用居民電子健康檔案，及時更新健康檔案。這樣患者在基層就醫時，基層醫生可隨時調閱就診者的健康檔案。根據基層信息系統中標準化的癥狀描述、主訴等關鍵字，深入基層信息系統的COPE、知識庫、診療全過程，由基層自動或手動提出診療支持申請。通過區域平臺的決策支持模塊，對大型醫院電子病歷中的主訴、癥狀、病程記錄、臨時醫囑和長期醫囑、臨床用藥等關鍵字段選擇匹配，形成系統支持信息。通過區域平臺分級返回至基層信息系統界面，返回給基層醫務人員，以可視化和文字兩種形式提出參考建議，供其診療決策參考。支持的形式可以多樣化，如臨床用藥警告、鑒別診斷、需進一步明確檢查、診斷要點、用藥建議、超常規用藥警告、轉診建議、康復建議等，還可以遠程學習在線典型病案，咨詢與交流等。

假如疾病A具有癥狀z1，z2，z3，疾病B具有癥狀z2，z3，z4，z5，疾病C具有癥狀z4，z5，z6，z7，基層醫生通過四川省基層信息系統，在病人主訴中錄入癥狀z3和z4，并且申請診療決策支持。首先，在知識庫中進行匹配，查詢是否存在高質量的數據并同時具有癥狀z3和z4。如果有，即時返回支持信息；如果沒有，知識庫不能進行有效匹配，則需通過省級平臺查詢信息。決策過程為：首先，調查各大醫院的電子病歷中的主訴、癥狀、病程記錄等關鍵字，進行組合匹配運算，根據各大醫院的集中數據運算，得出某種疾病可能是疾病A、疾病B、疾病C，并且運算得出結果確定是疾病A，需要進一步明確是否存在癥狀z1和z2；如果確定是疾病B，需要明確癥狀z2和z5；如果確定是疾病C，需要明確癥狀z5，z6，z7。這樣可使基層醫生更加開拓思維，利用現有自身醫療設備，做進一步的檢查，排除或明確建議的癥狀，確診1種或幾種疾病的可能，并將結果即時告知患者。當此次申請支持結束后，基層醫生對本次提供的信息進行反饋，系統將暫時保存反饋結果，醫療專家可對訪問頻次較高的癥狀或疾病進行專業分析。

知識庫是輔助診療決策支持的基礎。為提高效率，相同的診療支持可存入知識庫，避免重復挖掘。知識庫也應該定時或不定時地更新。同時，還需建立診療知識的評價機制，可采取基層醫務人員滿意度打分、醫學專家評價等多種方式進行評價，更好地完善知識庫。

2.2 臨床診療支持系統

醫療活動數字化便于為大量相同或相似的病例、病理以及特例和個案提供了統計和分析的基礎。基于海量數據，提出基于案例推理的臨床診療支持系統(CBR系統)。

CBR系統以推理決策模塊為中心，以案例庫和知識庫為基礎，為臨床診斷和治療提供決策支持。為便于存儲和查詢，CBR系統可自動生成電子病歷。CBR系統包括人機交互模塊、問題咨詢模塊、醫療方案選擇支持模塊、診斷過程排隊與病歷自動生成和管理模塊、知識和案例維護模塊。各模塊之間關系詳見圖2。該系統具有權威公正、知識更新及時、性能優良、占用資源少和處理速度快等特點[9]。

圖2 CBR系統的框架結構

目前基于病案推理的機器診斷方案還存在如如何有效地表示病例、如何快速有效地檢索大型病例庫中的相似病例、如何評價診斷對象和相關病例的相似度等諸多問題。

3 基層“一健通”模式存在的問題

3.1 患者隱私保護與信息安全

隱私性是醫學信息的重要特征，電子病歷中存在大量隱私信息。信息化使得信息可以更加便捷、廣泛地傳播，增加了保護患者隱私的難度，因此對保護患者隱私保護提出了更高的要求[10]。雖然網上傳輸海量數據已經在遠程醫療平臺得以實現，但信息共享會帶來諸多安全隱患。四川省雖有自建和租用的VPN專網，但在縣級平臺至基層站點，尚未專網連接，無法實現以加密方式點對點傳輸，存在安全隱患。

3.2 大醫院與基層醫療機構的差異巨大

我國大型醫院基層醫療機構之間存在巨大的差異[11]，基層醫療機構主要針對常見病和多發病，而大型醫院主要是針對疑難雜癥，同時也處置大量常見病和多發病；基層醫療機構主要使用國家規定使用的基藥，品種有限，但是大型醫院很少使用基藥，兩者藥品使用范圍存在差異、人才差異和技術差異。因此大醫院的醫學數據是否適宜基層診療決策支持還是一個問題。

3.3 各方認識不足

受體制、機制等因素影響，長期以來我國衛生信息化建設多由項目推動，重硬件投入和局部應用，輕條塊結合、橫向協作。衛生行政部門和大型醫療機構對診療信息再利用的認識不足，信息再利用工作缺乏統籌和動力，導致數據挖掘和信息再利用工作長期處于無序狀態。信息系統建設中形成的許多“信息孤島”和“信息煙囪”，不僅不利于醫療資源高效整合，也不能滿足醫改“建設實用共享的衛生信息系統”的戰略要求。

3.4 醫療責任認定

基層“一鍵通”模式提供的僅僅是通過計算機信息系統從大型醫療機構挖掘得到的可能對當前診療決策有幫助的信息，而不是確定的疾病診斷或用藥結論，僅供基層醫務人員決策參考，需要基層醫務人員根據實際情況鑒別采納。但值得注意的是，臨床決策信息會對基層醫務人員的臨床思維產生影響。若出現醫療責任事故，責任認定將成為一大難題。

4 結語

目前四川省在衛生信息化方面已初具規模，尤其是基層醫療機構信息系統“網底工程”成效顯著。本文結合四川省衛生信息化建設市級與發展規劃，提出了基于大型醫院數據再利用的基層醫療機構診療決策支持模式，旨在提高廣大基層醫療服務能力，為解決“看病難，看病貴”探索一條新路。