2 型糖尿病合并腦梗死診治研究進展

尚正良 許虹

(1云南省第二人民醫院神經內科 云南 昆明 650021;2昆明醫科大學第一附屬醫院神經內科 云南 昆明650032)

近年來，我國2 型糖尿病(DM)的發病率呈現逐年上升的趨勢，同時2 型糖尿病合并腦梗死的發病率也呈上升趨勢。腦梗死是2 型糖尿病最常見的并發癥之一，該病預后差，死亡率高，是糖尿病患者致殘及致死的最常見繼發性疾病，嚴重影響了患者的生活質量.增加了患者的心理及經濟負擔［1］。本文總結近年來2 型糖尿病合并腦梗死的相關血液檢驗、超聲、影像等輔助檢查表現以及治療的研究現狀及進展，現綜述如下。

一、發病相關臨床血液檢驗研究:

1.血糖:2 型糖尿病的患者如果長期處于高血糖狀態，引起彌漫性血管病變，發生腦梗死的幾率明顯增高。在2 型糖尿病合并腦梗死的患者中，作為最首要的因素，血糖需重點檢查。患者的臨床病情輕重程度及預后與患者血糖水平有關［2］。糖耐量異常(IGT)對腦梗死也有一定影響，與血糖正常的腦梗死患者相比，IGT 患者病情更嚴重。另外，當2型糖尿病患者出現胰島素抵抗時，腦梗死的發生率明顯增高。

2.糖化血紅蛋白(HbA1C):糖化血紅蛋白是一種由人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖相結合的產物。在2 型糖尿病合并腦梗死患者中，入院及3 周后HbA1C 均明顯升高，因此HbA1C 在2 型糖尿病合并腦梗死患者中也可以作為一項重要的檢測病情、估計預后的參考指標，對治療也有指導意義［3］。

3.血脂:高血脂癥容易導致腦動脈粥樣硬化，是腦卒中的一個重要的獨立危險因素。高血糖患者普遍存在血脂紊亂的情況。目前血脂監測指標主要有TC、TG、HDL － C、LDL － C、ApoA －1、ApoB。2 型糖尿病腦梗死患者中TC、TG、LDL－C 明顯升高，HDL 明顯降低，且改變程度越明顯，梗死面積越大［4］。

4.尿酸:相關分析顯示血尿酸與頸動脈硬化程度成正相關。表明血尿酸水平升高，可能促進頸動脈粥樣硬化，加重糖尿病患者發生腦梗死的危險［5］。但高尿酸參與動脈粥樣硬化的具體機制還不完全明確，可能是高尿酸血癥常伴代謝紊亂并通過與危險因素相互作用或獨立參與腦血管疾病的發生及發展。

5.同型半胱氨酸(Hcy):同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個重要中間產物。高Hcy 水平糖尿病患者可較早出現冠狀動脈和其它動脈的血管粥樣硬化病變，尤其是發生缺血性心腦血管疾病的獨立危險因素［6］。因此，2 型糖尿病合并腦梗死患者中檢測同型半胱氨酸有重要意義。

6.C 反應蛋白:CRP 是一種可以敏感反映機體炎癥狀態的急時期蛋白，是動脈粥樣硬化的重要標志物之一，同時是影響腦梗死預后的獨立危險因素。CRP 的高低在一定程度上可反映2 型糖尿病合并腦梗死的嚴重程度［7］。

二、超聲檢查研究:

1.TCD:TCD 檢測具有無創性、操作便利、可重復性好，直接獲取腦動脈血流動力參數、費用相對低廉等優點。對于2 型糖尿病合并腦梗死是一種重要的輔助檢查。2 型糖尿病合并腦梗死患者TCD 可檢測出病變部位在顱內、外均受累，并且前后循環無明顯差異，非糖尿病腦梗死患者的病變部位在顱內的前循環為多見。TCD 顯示病變部位與CT、MRI 比較基本符合。TCD 檢測能較早的發現腦血管的功能性變化，為臨床更早治療腦血管病提供幫助［8］。

2 頸部血管超聲:糖尿病容易導致動脈粥樣硬化的形成，尤其是導致腦梗死密切相關的頸動脈粥樣硬化。目前可以通過頸動脈超聲觀察頸動脈內膜中層厚度(IMT)改變，頸動脈斑塊特征及頸動脈狹窄的程度等，進一步了解動脈粥樣硬化的發生程度和探討糖尿病患者頸動脈硬化與腦梗死之間的關系［9］。

三、影像學表現:

1.CT 及MRI:2 型糖尿病合并腦梗死在CT 表現為多發性腔隙性腦梗死，好發部位在基底節、丘腦、腦干等部位，罕見累及大腦皮質，梗死病灶數目較多。在MRI 同樣可以發現2 型糖尿病并腦梗死患者多發性腦梗死及腔隙性腦梗死較多。但在有癥狀的2 型糖尿病并腦梗死患者中，MRI 可發現有大面積腦梗死［10］，可能與頸動脈粥樣斑斑塊破裂造成的動脈－動脈栓塞有關。

2.MRA 及DSA:2 型糖尿病合并腦梗死患者在MRA 檢查中血管的病變以大腦中動脈、椎基底動脈較多見。腦梗死部位及范圍與阻死血管支配的部位及范圍基本是一致的。2 型糖尿病合并腦梗死血管狹窄以中、重度狹窄、多支病變多見［11］。MRA 的血管特點與DSA 研究中得到的結論是一致的

四、治療:

1.抗血小板聚集治療:目前糖尿病并腦梗死患者以阿司匹林治療為經典首選藥物是不容置疑的。較新的研究發現氯吡格雷聯合阿司匹林治療2 型糖尿病合并腦梗死療效好，明顯改善患者預后，同時亦未發現出血增加等不良反應［12］。

2.降脂、穩定斑塊治療:目前常用他汀通過調脂、抑制炎癥反應對阻斷和逆轉頸動脈粥樣硬化起了重要作用。瑞舒伐他汀強化降脂治療急性腦梗死安全有效，降低頸動脈斑塊面積及中層內膜厚度，一定程度上可阻斷血栓的進展。瑞舒伐他汀治療2 型糖尿病合并腦梗死，可顯著降低患者的NIHSS 評分，提高ADL 評分，臨床效果顯著［13］。

3.血糖控制:目前有研究采用胰島素強化治療糖尿病合并腦梗死患者，發現胰島素強化治療組血糖控制平均水平優于對照組，臨床神經功能的恢復好于對照組，病死率較對照組有顯著下降。但是胰島素強化治療很可能發生低血糖，故在胰島素強化治療中應該注意血糖的監測［14］。

4.依達拉奉:依達拉奉是一種新型自由基清除劑以及抗氧化劑，而糖尿病合并腦梗死患者高血糖加劇氧化應激。研究發現依達拉奉在治療糖尿病合并腦梗死患者神經功能缺損及日常生活能力評定均有較明顯改善［15］。

5.尤瑞克林:尤瑞克林為自尿液中提取的的人組織型激肽原酶1，能促使激肽原釋放具有血管活性的激肽。其作用機制為選擇性擴張缺血腦組織細小動脈，增加缺血腦組織血流量，改善缺血區微循環，促進紅細胞變形及氧解離能力、促進組織對葡萄糖的利用，抑制血小板聚集和血液凝固亢進。研究顯示尤瑞克林治療糖尿病并腦梗死，神經功能缺損改善明顯，同時血糖控制顯著優于對照組，值得臨床推廣［16］。

6.前列地爾:糖尿病并腦梗死主要為微血管病變及動脈血管壁的硬化，前列腺素E1 是一種廣泛存在于體內的生理活性物質，具有顯著的擴張血管和抑制血小板聚集等作用。目前研究提示，常規使用他汀類、阿司匹林的基礎上加用前列地爾(前列腺素E1)治療能顯著降低纖維蛋白原的濃度、血小板聚集率，改善血液流變學，增加腦組織供血，改善糖尿病腦梗死患者愈后［17］。

7.甲鈷胺:目前發現高同型半胱氨酸血癥可增加動脈粥樣硬化，是糖尿病并發腦梗死的重要危險因素。甲鈷胺可較快地降低血漿Hcy 水平，可以減少由Hcy 水平升高而導致的促進血小板的激活、細胞毒作用等不良反應，且可以減輕炎癥反應，發揮腦細胞保護作用［18］。甲鈷胺注射液治療2 型糖尿病合并腦梗死，對患者神經功能缺損改善及日常生活能力的恢復效果明顯，對促進血清Hcy 水平降低方面效果更為顯著。

8.中藥制劑:中醫中藥作為我國傳統醫學遺留的瑰寶，目前使用的主要是中藥提取物制劑，目前研究發現，血死通、疏血通等中藥制劑在治療2 型糖尿病合并腦梗死中抗血小板聚集、降低血液黏度、抑制血管壁炎癥、改善腦部血供均有明顯作用［19］。

總結:2 型糖尿病合并腦梗死具有高發病率、致殘率和致死率的特點，在我國目前發病率呈逐年上升趨勢。目前針對該病相關檢驗、超聲、影像等輔助檢查表現等診斷指標以及治療的研究已有一定成果，但各發病因素之間的關系待進一步研究明確，同時該病的治療效果仍差強人意。可通過進一步研究尋找更有效的診療手段，提高該病的診治效果。

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