淺談腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

汪洋

（武漢大學基礎醫學院 湖北 武漢 430071；

湖北中醫藥高等專科學校 湖北 荊州 434020）

淺談腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

汪洋

（武漢大學基礎醫學院 湖北 武漢 430071；

湖北中醫藥高等?？茖W校 湖北 荊州 434020）

腦卒中是神經系統疾病中引起吞咽障礙的重要原因。同時吞咽障礙也是腦卒中患者臨床上常見的并發癥，是預測腦卒中患者后3個月死亡率的重要指標。吞咽困難易使病人發生窒息、脫水、營養不良、吸入性肺炎等，從而導致病人生活質量明顯下降，使病死率明顯升高，這將直接導致病人生活自理能力下降，影響腦卒中病人的康復。

腦卒中；吞咽障礙；治療

吞咽障礙系腦卒中患者常見的臨床并發癥，因為病人大多為老年人，雖然可能只是局灶性的損害，亦可能導致嚴重吞咽障礙的出現［1］。吞咽障礙在腦卒中患者中發生的機率非常高，并且常常導致脫水、營養不良、吸人性肺炎等臨床并發癥，使患者的病死率明顯上升，使患者恢復和住院的時間明顯延長。所以，早期發現病情變化，及時進行相應的處理，將有可能改善患者的預后情況。

1.腦卒中后吞咽障礙的發病原因

吞咽障礙系指由于吞咽器官損傷或者與吞咽相關的神經出現損傷而出現的吞咽一個或多個階段受到損害，最終引起各系列的臨床癥狀。機體控制吞咽動作涉及食管、咽部的局部反射及腦干的反饋，其吞咽中樞位于大腦皮質運動區，所以腦干和大腦皮質發生的腦卒中最可能導致吞咽障礙。大體而言腦卒中時若出現了雙側皮質延髓束或腦干的損傷，則會導致吞咽障礙。也有部分學者主張單側半球卒中時也可出現后組顱神經的功能障礙，特別是吞咽功能障礙。此外，若損傷小腦、皮質下行傳導纖維、皮質下核團、皮質等部位亦有可以導致吞咽功能障礙［2］。當皮質下白質區域前部出現損傷時，皮質吞咽區域及對側皮質、皮質下投射之間聯系被中斷，雙側吞咽皮質之間的聯系也就受到了干擾，皮質向下的投射也會受到影響，最終導致吞咽困難或誤吸發生。

2.腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

腦卒中后吞咽障礙的治療措施包含有基礎訓練，如咳嗽訓練、空吞、局部冷刺激咽和口腔周圍肌肉運動訓練等；課同時進行攝食的訓練，其包含適宜吞咽的體位、食物的形態和每次適量的食物等。對于部分病人因喪失進食的愉快感、喪失獨立性、畏懼、抑郁等不良情緒，則可以使用心理治療的方式來治療此類患者的吞咽障礙。

2.1 吞咽訓練 該療法的原理是：神經系統在功能和結構上具有一定程度的可塑性和重組能力，可以通過恰當的康復功能訓練，反復刺激神經系統，創建新的運動投射區，可以使原本已近喪失的運動功能重新恢復，或使某些處于休眠狀態的突觸漸漸具有發放神經沖動的功能。所以，吞咽功能訓練系臨床上治療腦卒中后吞咽障礙經常使用的方法，其具體內容包括補償策略、間接訓練和直接訓練等。通過吞咽功能訓練，可以使吞咽能力得到改善，使感覺運動障礙得到恢復，并提高肌群自主運動的能力。

2.2 物理治療

2.2.1 電刺激治療 電刺激能夠改善腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。電流持續刺激可以使神經肌肉組織興奮，使局部肌肉的血液循環得到改善，亦引起肌肉的收縮，從而增強了咽部肌的力量。同時其能夠興奮大腦的高級運動中樞，通過反復的刺激可以實現神經中樞的重新整合，促使新的神經中樞至咽喉運動之間傳導通路的成形。目前較常用的電刺激方法包括有經皮電刺激、肌肉內電刺激和咽部電刺激等。

2.2.2 生物反饋 生物反饋的原理是：一部分自主神經系統控制的生理反應及非意志的生理反應可能受到個人意志的控制?；颊呓涍^反復生物反饋的訓練之后，能夠控制原本無法控制的生理反應。吞咽障礙患者的生物反饋療法包含肌電圖生物反饋法和應用其它的儀器相關的生物反饋法。其中肌電圖生物反饋法是臨床應用較多的療法，吞咽障礙的患者在經過常規康復功能訓練的基礎之上再進行生物反饋訓練的治療，可以明顯促進病人的吞咽功能的恢復。該療法系臨床上應用非常廣泛的療法之一。由于其簡便、價格低廉、無創、安全，能夠用于吞咽障礙病人的早期治療，亦是用于評定吞咽肌群的功能狀態的方法之一，由于生物反饋療法的輔助訓練需要患者進行人機之間的互動，所以要求患者有良好的認知功能，其對于昏迷病人不適用。

2.3 酸刺激法 用酸來刺激吞咽反射區，由于舌部對酸非常敏感，同時味蕾在受到酸的刺激后唾液的分泌量會明顯增多，吞咽反射功能將得到加強，能夠有效提高相應區域的敏感程度，最終使吞咽反射活動得到加強，從而有效改善了吞咽過程中所必需的神經及肌肉活動，使吞咽功能可以快速有效的得到恢復。酸刺激訓練的優勢在于其對認知障礙、昏迷等病人均能夠進行訓練，其操作容易，訓練中一般沒有明顯不良反應，早期容易介入，病人恢復較快，能夠明顯縮短住院的時間，可以降低醫療的費用。

2.4 音樂療法 以音樂作為媒介，音樂療法可以達到人類語言無法觸及的心靈深處，使患者在對音樂的體驗中發生轉變。良性的音樂可以使大腦皮層的興奮性增高，可以改善人們的情緒，激發人們的感情，振奮人們的精神。同時有助于消除心理、社會因素所造成的緊張、焦慮、憂郁、恐怖等不良心理狀態，提高應激能力。吞咽功能訓練若配合音樂療法可以增加病人功能訓練的樂趣，使病人更積極地配合治療，從而可以取得最理想的治療效果，使病人的吞咽功能得到更有效的改善，使病人的生活質量得到更明顯的提高。

2.5 運動想象療法 運動想象療法是指病人在內心反復排練、模擬運動活動，而不伴有肢體相關的動作。一般每次完成吞咽訓練后，將病人轉移至安靜的房間內坐下，讓病人充分放松，將各種各樣品種繁多、色彩鮮艷的食物照片放在病人面前，囑病人觀看5分鐘，然后誘導病人想象自己正在品嘗自己最喜愛的食物，若病人因條件反射而出現唾液分泌量增加，則可囑病人及時吞咽，但如果吞咽唾液時出現咳嗆，則應將唾液盡量吐出，每次治療時間以15－20分鐘為宜。

2.6 心理治療 大部分腦卒中后吞咽障礙的病人肯同時伴有感覺異常、肢體活動障礙及失語等，病人常常出現不易合作、易怒、煩躁等不良情緒，情緒抑郁嚴重的患者甚至出現絕食。此時，病人需要接受心理治療，可以幫助病人樹立積極向上、樂觀的良好心態，從而積極配合治療。

2.7 針灸及中藥治療

2.8 聯合治療 每一種治療方式都有其局限性及適應證，同時一個病人不可能接受所有的治療方式。針對不同的病人，則需要將幾種不同治療方法科學合理地結合在，才能達到既取得較好的療效又節約成本的目的。

［1］鄧景元.康復醫學手冊［M］.北京：科學出版社，2008：57.

［2］杜鵑，董超.腦卒中后吞咽障礙的臨床研究進展.西南軍醫，2012，14（3）：516－518.

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