護理文書書寫的安全隱患及預防措施分析

黃羽惠

（四川省邛崍市醫療中心醫院 四川 邛崍 611530）

護理文書書寫的安全隱患及預防措施分析

黃羽惠

（四川省邛崍市醫療中心醫院 四川 邛崍 611530）

目的：探討護理文書書寫中存在的安全隱患及相關預防措施。方法：隨機抽取我科2013年6月－2014年6月的400份在架病歷和終末病歷，就普遍存在的問題進行分析總結。結果：護理文書書寫在體溫單、醫囑單、護理執行單、護理記錄單中存在著問題，此類問題基于管理、護士自身的原因所致。結論：通過對護理文書書寫存在的問題進行系統分析，有針對性地采取相應的預防措施，可以明顯提高護理文書書寫的質量。

護理文書；安全隱患；預防措施

護理文書記載了患者住院期間護理與治療的全部過程，具有一定的法律與現實意義，在臨床護理實踐工作中，應保證護理文書書寫的真實性、及時性、客觀性及準確全面性。護理文書直接反映了護理人員的專業素質水平及護理質量的好壞，同時也是醫院整體醫療水平的體現。因此，規范護理文書的書寫，預防護理文書書寫安全隱患的發生，能夠有效地避免醫療糾紛?，F針對護理文書書寫中普遍存在的問題進行分析和總結，并提出相關的預防措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2013年6月－2014年6月我科的在架病歷和終末病歷共400份，其中肝膽疾病196份、胃腸疾病98份、乳腺疾病76份、甲狀腺疾病30份。

1.2 方法

以體溫單、醫囑單、護理執行單、護理記錄單為重點，對我科400份在架病歷及終末病歷進行系統查閱發現問題所在，及時分析原因，有針對性地提出相關解決辦法。

2.結果

2.1 護理文書書寫中普遍存在的問題

2.1.1 體溫單中存在的問題

基于體溫單，護理人員對住院病人的體溫、脈搏、呼吸、有漏畫及錯畫現象，甚至有虛畫現象。例如：病人不假離開醫院未測體溫、脈搏、呼吸，但護理人員按常規將體溫、脈搏、呼吸畫上，如果病人離院發生意外，這就可能導致醫療糾紛，還有血壓及體重有漏填寫現象。

2.1.2 醫囑單和護理執行單中存在的問題

基于醫囑單，護理人員已將醫囑執行，但執行者未簽名，藥品過敏試驗結果未做標記，醫生開具醫囑的時間與護士執行的時間不一致，甚至濫執行口頭醫囑，執行者將醫囑執行，但醫生未及時將醫囑補上，造成醫囑與護理記錄不一致。有的醫囑無劑量及用法或劑量及用法是錯誤的，執行者不問清楚就盲目地憑著自己的印象將醫囑執行。

護理執行單中主要存在的問題是無查對者簽名就執行，需要做過敏試驗的藥品雖然做了過敏試驗，但未做結果標記就執行，如果病人在用藥過程中一旦發生了過敏反應，但沒有書面的記錄，則有引起醫患糾紛的可能。

2.1.3 護理記錄單中存在的問題

基于護理記錄單，部分護理人員責任心不強，主要體現在護理記錄中反應出病情觀察不及時，記錄缺乏針對性，不能客觀真實地反映疾病的變化，醫護缺乏有效的溝通，造成護理記錄與醫生記錄不一致，各班協調關系差，交接班形式化，對危重及大手術患者未進行重點交接，導致記錄無連貫性，前后不一致，或上一班有特殊治療處理，下一班無病情觀察及治療情況的反饋。例如：以一位體溫發燒的患者為例，上一班注射了降溫藥物，下一班無病情觀察和體溫記錄等，這些問題都存在著醫療糾紛的隱患。

2.2 問題產生的原因

2.2.1 管理方面的缺失

主要是我科及醫院缺少對護理文書書寫的管理機制，對護理文書書寫的質控力度相對不足，管理層面的缺失導致護理文書書寫不規范［1］。

2.2.2 護理人員的主觀責任意識淡薄

護理文書的書寫有失規范，根本原因在于護理人員的主觀責任意識的不足及部分護理人員綜合素質較低造成的。在臨床護理工作中部分護理人員不能深刻認識到護理文書書寫的重要性，而且對患者的病情觀察不仔細，只是進行形式上的機械護理，在病情記錄上也是應付了事。甚至醫院有檢查時才進行臨時的補記。

2.2.3 護理人員匱乏，工作量大

醫院護理人員相對較少，特別是普外科，病患較多，手術多，周轉快，護理人員基于大量的工作壓力，不能及時地書寫護理記錄，或者是機械性地抄寫醫生的病情記錄，以此出現了很多護理文書的補記、漏記、重復記現象的發生［2］。

3.討論

3.1 建立健全醫院護理文書書寫管理機制

3.1.1 制定護理文書書寫規范標準

醫院應根據衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》相關內容，結合本院的具體情況制定護理文書書寫規范標準，各科室以此為依據形成符合科室實際的書寫準則。另外，醫院辦公室出臺與其相適應的相關考核獎懲辦法，強化規范標準的權威力度。從宏觀和微觀兩個層面，加強護理文書書寫的規范管理工作，由點到面，各個擊破。

3.1.2 建立有效的監控機制

護理文書書寫有失規范的重要外部原因就在于醫院、科室對其缺少相應的有效監督，因此，應建立強有力的監管控制機制，組建相關監督檢查小組，分層次，分階段地進行不定期及定期抽查，并對監督檢查結果進行有效的分析，及時采取有效措施。做好對護理人員日常在架病歷的監督，重點考察體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫，做到每人每日互相監督，每周本科室組織一次小組檢查，每月醫院的匯總抽查，及時發現問題及時整改，并對問題文書做出相應的懲罰處理。對于終末病歷每季度進行一次抽查，一旦發現問題追究護理人員本人及其所在護理小組及科室負責人的責任，對他們予以不同程度的處罰。

3.1.3 將護理文書書寫納入績效考核機制

為了有效管理效果，應將護理文書書寫納入到績效考核機制中，建立相關的質量考核獎懲制度，制定一定的考核評分標準，實現自行控制、互相監控和逐級監控的質控系統體系，及時進行考核評價，積極促進文書質量的提高，強化護理人員的安全責任意識，規范相關護理行為，以此大大提高護理文書書寫的合格率，防范安全隱患，確保護理文書的客觀性、真實性與及時性，維護護理人員與患者的合法權益。

3.2 加強教育與培訓，全面提高護理人員主觀責任意識和相關法律觀念

基于部分護理人員責任觀念、法律意識淡薄，導致護理文書書寫有失規范，醫院應加強對其思想、技術及法律層面的教育與培養，全面提高護理人員的綜合素質能力。定期組織護理人員進行對護理文書書寫規范及標準的學習，將護理文書的規范書寫與護理人員的切身利益緊密聯系在一起，通過一系列激勵手段，將規范標準內化為護理人員的心理訴求，提高護理人員對此項工作的重視度。

3.3 適當引入專業人才，對護理人員進行合理優化配置

護理人員工作量較大，在人員緊缺的情況下不可能有太多的時間用在文字工作上，醫院應適當引入專業人才，并對護理人員結構進行合理優化配置，提高工作效率，減輕護理人員的工作強度和壓力。

綜上所述，護理文書是病患與護理人員之間行為的書面表現形式，關系到病患及護理人員的切身利益，具有一定的法律效應。預防和避免護理文書書寫中的安全隱患是護理人員及院方管理人員工作的重點之一，因此，應從宏觀和微觀兩個層面加強對護理文書書寫的規范管理工作，提高護理人員的護理文書書寫規范及安全意識，規避醫患風險。另外，在護理文書書寫方面，醫務及科研人員應適當運用現代科技手段，轉變記錄，存儲護理文書的模式，實現文書的多元化、精準化記錄，比如電子病歷、視頻病歷等。

［1］李娜，黃春勤.護理文書書寫質控實踐與體會［J］.現代醫院，2011，11（08）：106－107.

［2］張莉 .淺談基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策［J］.中國藥物經濟學，2013，（S3）：510－511.

R471

B

1009－6019（2015）08－0225－02

胡奇志，女，漢，1971年10月19日生，北京人，本科學歷，護師，研究方向：主要從事外科胰腺炎患者護理方面的內容，所在科室：外科，工作單位：和平里醫院，三級。