125I粒子支架治療惡性膽管梗阻的臨床療效

陳 衛(wèi)， 倪才方， 王 煊， 黃加勝， 胡春洪

膽道支架植入具有恢復(fù)膽汁引流、無須攜帶引流管、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，已成為治療惡性梗阻性黃疸的可供選擇的療法。然而出現(xiàn)膽道支架內(nèi)再狹窄或阻塞一直是影響療效的關(guān)鍵因素。近年來各種內(nèi)照射膽管支架逐漸應(yīng)用于臨床，取得較滿意療效，部分研究初步證明125I粒子支架治療梗阻性黃疸的療效及安全性［1-2］。本研究分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來使用125I粒子支架治療惡性膽管梗阻的臨床療效，現(xiàn)予報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年9月—2013年12月我院住院惡性梗阻性黃疸患者26例，其中膽管癌10例、肝轉(zhuǎn)移癌6例、胰頭癌6例、膽囊癌4例，均經(jīng)病理、影像學(xué)或生化檢查等確診。臨床表現(xiàn)主要為皮膚、鞏膜黃染，可伴有皮膚瘙癢、食欲不振、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等。26例患者中接受普通金屬膽管支架植入治療15例（對照組），接受125I粒子支架治療11例（觀察組）。術(shù)中膽管造影顯示梗阻位于膽總管中上段10例，中下段16例。所有患者接受治療前均簽署知情同意書。2組患者性別、疾病類型及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.6，t=0.82，P 均 >0.05）。

1.2 方法

1.2.1 普通支架植入 對照組15例在DSA引導(dǎo)下，右側(cè)腋中線第9、10肋間為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因5 ml局部麻醉下進(jìn)行，用21 G穿刺針穿刺膽道，膽道造影以明確梗阻部位及長度，最后通過加硬導(dǎo)絲植入金屬支架（南京微創(chuàng)）。

1.2.2125I粒子支架植入 ①125I粒子由中國原子能科學(xué)研究院（反應(yīng)堆工程研究設(shè)計所）生產(chǎn)的125I密封粒子，粒子呈圓柱狀，長4.8 mm，圓柱直徑0.8 mm。其半衰期為59.6 d，能量為27.4～3l.5 kev X射線及35.5 kevγ射線，有效照射距離為1.7～2.0 cm。② 根據(jù)計算機(jī)輔助治療計劃系統(tǒng)（TPS）計算出腫瘤病灶區(qū)及其周圍組織需要的劑量，繪制等劑量曲線及粒子分布圖，然后按治療計劃實(shí)施，使植入的粒子劑量準(zhǔn)確，粒子確定數(shù)量后將粒子嵌入膽道支架中空聚四氟乙烯膜縫制成的管腔內(nèi)，制成125I粒子支架［1］。③ 對觀察組11例行125I粒子支架植入的基本步驟同普通支架，要求定位更加精確，支架粒子分布主要位于腫瘤周邊（圖1）。

圖1 膽總管125I粒子支架植入

1.2.3 術(shù)后觀察與隨訪 術(shù)后3、24 h抽血測血淀粉酶、血常規(guī)，定期復(fù)查肝功能，觀察病情變化。于術(shù)后3個月、6個月、1年時行門診復(fù)查，記錄黃疸消退時間、支架引流通暢時間和生存時間。支架通暢時間計為支架植入至支架阻塞或患者死亡的時間。生存時間計為自支架植入直至患者死亡的時間。術(shù)后如有上腹痛復(fù)發(fā)或加劇伴發(fā)熱、血清膽紅素、血常規(guī)增高等視為支架阻塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示。手術(shù)前后參數(shù)差異采用配對t檢驗(yàn)，兩組支架通暢率及生存期比較采用卡方檢驗(yàn)，Kaplan-Meier生存曲線分析患者生存時間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

所有26例患者均成功植入普通金屬支架或125I粒子支架，手術(shù)成功率100%。術(shù)后即刻膽管造影示膽管通暢。圍手術(shù)期未發(fā)生大出血及急性肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡。未發(fā)現(xiàn)125I粒子脫落、丟失。未出現(xiàn)與放射粒子局部照射相關(guān)的膽管穿孔、出血等癥狀。

2.2 治療效果

2.2.1 支架植入前后生化指標(biāo) 術(shù)前患者總膽紅素平均值為306.8μmol/L，術(shù)后1個月患者黃疸均明顯消退，復(fù)查肝功能，對照組平均總膽紅素降為38.9μmol/L，觀察組降為36.4μmol/L，2組術(shù)前術(shù)后比較 P ＜ 0.05（t值分別為 87.51，89.37），療效明顯。2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.6，P>0.05）（表1），兩種不同治療方法黃疸消退無明顯差異。

表1 治療2組生化指標(biāo)比較 （x±s）

2.2.2 支架通暢率 術(shù)后3個月、6個月、1年時患者引流通暢情況見表2。術(shù)后3個月2組支架通暢無差異性（χ2=1.1，P>0.05）。 術(shù)后 6 個月、1 年粒子支架明顯優(yōu)于普通支架（χ2=4.9，P＜0.05）。

表2 2組支架植入后不同時間點(diǎn)引流效果通暢（例）/受檢（例）

2.2.3 生存期 術(shù)后隨訪5～14個月，對照組：中位生存期3.8個月，平均生存期4.3個月。觀察組：中位生存期7.1個月，平均生存期9.1個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.2，P ＜ 0.05）。

3 討論

膽道內(nèi)支架植入治療惡性膽管梗阻使大多數(shù)患者拔除引流管，提高了生活質(zhì)量，成為非手術(shù)治療梗阻性黃疸的可供選擇的方法。但是膽管支架對腫瘤本身的發(fā)展進(jìn)程無任何作用，其后果是腫瘤繼續(xù)生長造成支架堵塞，狹窄、堵塞的概率達(dá)20%～86%［3］，影響療效。腫瘤持續(xù)生長是堵塞的主要原因，因此需在支架植入解除膽管梗阻的同時進(jìn)一步控制腫瘤生長才能延緩患者生存時間。

全身靜脈化療效果不佳，動脈灌注化療對病灶可起到緩解效果，但該方法同時受到黃疸水平的限制［4］。有學(xué)者在經(jīng)皮膽管支架植入后，利用后裝機(jī)（192Ir）或在B超、CT引導(dǎo)下行125I放射粒子植入術(shù)對病灶進(jìn)行局部放療取得明顯的療效，且未發(fā)現(xiàn)病灶周圍臟器的摜傷反應(yīng)［5-6］。但此種方法操作較復(fù)雜、風(fēng)險較大，容易感染。

125I粒子是一種療效肯定的低能放射粒子，已在前列腺癌、腦癌、直腸癌等多種實(shí)體腫瘤的治療中使用，實(shí)踐證明它能有效抑制惡性細(xì)胞的增殖［7］。部分動物實(shí)驗(yàn)及少量臨床研究已初步證明125I粒子支架治療梗阻性黃疸的療效及安全性［1，8］。 李曉剛等［2］采用125I粒子支架治療惡性膽管梗阻15例，術(shù)后血清膽紅素明顯降低，半年、1年和2年生存率分別為73.3%（11/15）、40.0%（6/15） 及 13.3%（2/15）， 認(rèn)為125I粒子支架植入能明顯提高患者生活質(zhì)量及生存率。本研究結(jié)果再次證明了粒子支架的可行性，相比于普通金屬支架，125I粒子支架療效更好，支架通暢率、患者生存期均明顯延長。

125I粒子支架的嚴(yán)重并發(fā)癥有膽道出血、膽道感染、膽道穿孔等，但文獻(xiàn)報道發(fā)生率很低。本組有6例患者僅出現(xiàn)輕度腹痛、惡心、嘔吐。為了防止并發(fā)癥，應(yīng)注意：①首先定位要準(zhǔn)確，支架植入位置要準(zhǔn)確，使支架粒子主要位于腫瘤病灶周圍；②內(nèi)照射的劑量要計算準(zhǔn)確、合適，使照射的區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，既可以安全有效地控制腫瘤繼續(xù)生長，又不會導(dǎo)致膽管穿孔、出血等內(nèi)照射并發(fā)癥；③支架植入術(shù)后定期復(fù)查，觀察粒子有無脫落、移位。④積極防治感染，予以支持治療。

總之，本研究顯示125I粒子支架治療惡性膽管梗阻臨床應(yīng)用是安全的，良好的療效已顯端倪。但由于本研究為回顧性分析、病例少、隨訪時間較短，尚難對該型支架的臨床療效及不同病理類型的療效差異作出結(jié)論，需要進(jìn)一步的臨床前瞻性對照研究。

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