主-髂-股動(dòng)脈多發(fā)病變腔內(nèi)治療策略及臨床意義

李明軍， 戚春厚， 黃兆棟， 李 俊

隨著CTA、MRA、DSA血管成像技術(shù)的發(fā)展與提高，主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變的檢出率逐年增加。因其導(dǎo)致下肢缺血甚至引起足趾壞死，致殘率高，已引起臨床高度重視。目前，采用的外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且病變涉及范圍廣泛，治療受到限制，隨著PTA技術(shù)逐步成熟，腔內(nèi)治療取得顯著療效。本文回顧性分析我院2010年1月—2014年8月8例主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變患者經(jīng)腔內(nèi)治療的策略及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組8例患者均為男性，年齡42～71歲，平均年齡56.1歲，其中1例45歲患者于就診前3年已行左下肢高位截肢；8例患者均有不同程度的跛行，下肢麻木、發(fā)涼。術(shù)前均行CTA或MRA。病變累及腎動(dòng)脈水平以下腹主動(dòng)脈狹窄1例、閉塞7例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄1例、閉塞6例，1例累及到股腘動(dòng)脈；5例股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，3例觸及較弱。8例患者病變部位見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

根據(jù)術(shù)前下肢CTA或MRA的影像資料，選擇穿刺點(diǎn)及貫通路徑，4例行左肱、雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，1例行左肱、右股深動(dòng)脈穿刺，1例行左肱、右股淺動(dòng)脈穿刺，1例行雙側(cè)股淺動(dòng)脈穿刺，1例行左股動(dòng)脈穿刺，依據(jù)病變部位采用逆行、順行、對(duì)穿貫通技術(shù)開(kāi)通閉塞段。根據(jù)DSA影像分析，決定是否留置導(dǎo)管溶栓，球囊擴(kuò)張或支架植入等治療。

表1 8例患者CTA顯示病變分布

2 結(jié)果

治療后8例患者腎動(dòng)脈開(kāi)口以下腹主動(dòng)脈全部開(kāi)通，12條髂總動(dòng)脈除3條未處理外9條全部貫通，髂外動(dòng)脈均貫通，4例術(shù)后1個(gè)月彩色多普勒超聲（彩超）檢查示腔內(nèi)及血流正常。隨訪1～12個(gè)月，5例患者下肢缺血癥狀消失，2例明顯改善；1例患者1年后支架內(nèi)血栓形成再次閉塞，插管溶栓48 h后支架內(nèi)再通，1個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，無(wú)臨床癥狀。8例患者腔內(nèi)治療方法及隨訪結(jié)果見(jiàn)表2。圖1～3為3例患者治療過(guò)程CTA圖像。

表2 8例患者腔內(nèi)治療方法及隨訪結(jié)果

3 討論

主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變的發(fā)病原因尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成和多發(fā)性大動(dòng)脈炎有關(guān)。病變的基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化、血栓形成，致主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)狹窄閉塞（三岔口），導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血、壞死。經(jīng)典治療是經(jīng)腹主動(dòng)脈至一側(cè)或雙側(cè)股腘動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，但創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期病死率達(dá)3.9%。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)貫通、溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入治療主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變，以其成功率及遠(yuǎn)期通暢率高、并發(fā)癥低而逐步被接受和采用，特別是為高齡不能耐受外科手術(shù)的患者帶來(lái)希望。楊燎等［1］報(bào)道成功率為 97.1%；Sharafuddin 等［2］報(bào)道成功率為 94%；沈晨陽(yáng)等［3］報(bào)道，髂動(dòng)脈支架介入治療術(shù)后1～3年通暢率與腹主－股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)后通暢率無(wú)明顯差異。

術(shù)前檢查及檢查方式在主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變整個(gè)診療過(guò)程中非常重要。首先注意雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)，本組8例患者，5例股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，3例觸及較弱；其次通過(guò)CTA、MRA全面了解

圖1 右骼總動(dòng)脈，左骼總、骼外動(dòng)脈閉塞開(kāi)通前后

①CTA：腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；②DSA示腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段未顯示；③閉塞段貫通后，雙球囊擴(kuò)張，支架置入后造影，血管顯示好血管情況，明確顯示血管的走行，血管壁鈣化，狹窄、閉塞的程度、范圍。根據(jù)CTA或MRA資料，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇、制定治療方案以及手術(shù)效果的預(yù)測(cè)等。CTA或MRA的掃描范圍均要包括腎動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈、主髂動(dòng)脈、股部動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈及足部，防止漏診、誤診。本組8例患者，常規(guī)下肢動(dòng)脈CTA或MRA血管成像，漏診3例，均再次行腹主動(dòng)脈成像，明確診斷。

圖3 腹主動(dòng)脈，右骼總、骼外動(dòng)脈閉塞開(kāi)通前后（左下肢3年前高位截肢）

主-髂-股動(dòng)脈完全閉塞入路選擇是決定腔內(nèi)治療成功關(guān)鍵，病變范圍廣泛，腎動(dòng)脈水平以下的腹主、髂總、髂外動(dòng)脈狹窄閉塞且部分患者伴有廣泛股、腘動(dòng)脈病變，不論外科旁路移植手術(shù)還是血管腔內(nèi)治療，技術(shù)難度非常大，因其是慢性過(guò)程，側(cè)支循環(huán)豐富。本組1例選擇股深動(dòng)脈穿刺貫通，通過(guò)股深動(dòng)脈與膝下動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加下肢遠(yuǎn)端血供，達(dá)到滿(mǎn)意臨床效果［4-5］。在實(shí)際操作中，由于動(dòng)脈閉塞，穿刺點(diǎn)搏動(dòng)難以觸及，為了提高穿刺成功率，經(jīng)左肱動(dòng)脈入路置豬尾巴導(dǎo)管于腎動(dòng)脈水平以上腹主動(dòng)脈內(nèi)行DSA造影，應(yīng)用路圖功能，定位穿刺靶血管。對(duì)于病變范圍廣泛，側(cè)支循環(huán)豐富，一側(cè)肢體無(wú)明顯臨床癥狀的患者，可不予處理；雙下肢均有臨床癥狀，在選擇治療方案時(shí)，先貫通癥狀明顯側(cè)，再貫通對(duì)側(cè)，盡可能保留側(cè)支，維持遠(yuǎn)端血供。

本病治療的難點(diǎn)是開(kāi)通閉塞段，主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變屬于三岔口，由于病變范圍廣泛，走行迂曲，動(dòng)脈硬化等因素，貫通過(guò)程中很容易進(jìn)入血管內(nèi)膜下，也可能貫通血管壁。為了有效開(kāi)通閉塞段，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生，最好選用3 F以下直頭導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲，不宜使用普通導(dǎo)管、導(dǎo)絲，利于提高成功率，減少進(jìn)入血管內(nèi)膜下的概率；試用對(duì)穿技術(shù)，經(jīng)左肱動(dòng)脈入路，用deep球囊配合微導(dǎo)絲，順行貫通腹主動(dòng)脈閉塞段，造影證實(shí)后，撤換進(jìn)入交換導(dǎo)絲固定，起到定位作用，再經(jīng)股動(dòng)脈逆行貫通髂外、髂總動(dòng)脈；對(duì)穿成功造影證實(shí)后，分別使用deep球囊預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)血管走行，將微導(dǎo)絲遠(yuǎn)端塑型進(jìn)入腹主動(dòng)脈或主髂動(dòng)脈血管腔內(nèi)，反復(fù)造影觀察，判斷是否在真腔。雙向貫通造影確認(rèn)后，交換導(dǎo)絲交匯進(jìn)入，不可盲目球擴(kuò)及支架植入，造影觀察是否有腔隙及新鮮血栓。臨床上許多主－髂動(dòng)脈全程閉塞者是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)形成長(zhǎng)段血栓而成，通過(guò)留管溶栓，部分病例可將TASC分級(jí)D級(jí)病變轉(zhuǎn)化為C級(jí)、B級(jí)甚至A級(jí)病變，然后根據(jù)情況行腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，本組1例D型病變，經(jīng)留置導(dǎo)管溶栓72 h后，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、右主髂動(dòng)脈開(kāi)通，左髂總動(dòng)脈狹窄，轉(zhuǎn)變?yōu)锳型，植入支架1枚，治療成功。對(duì)于無(wú)腔隙動(dòng)脈硬化病變，用deep球囊預(yù)擴(kuò)張，選用自小到達(dá)的球囊逐步擴(kuò)張，再支架置入，手術(shù)即可成功。

支架內(nèi)血栓形成再閉塞，直接插管溶栓，效果很好，不可盲目行支架再植入。本組1例患者術(shù)后1年，又出現(xiàn)原有癥狀，來(lái)院CTA復(fù)查，腹主動(dòng)脈、左髂總動(dòng)脈閉塞，經(jīng)貫通插管溶栓72 h，血管再通，不需球囊擴(kuò)張及支架植入。

主－髂－股動(dòng)脈（三岔口）多發(fā)病變的基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化、血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄閉塞，由于是慢性、漸進(jìn)性過(guò)程，患者逐步適應(yīng)腎血流量改變，主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變狹窄閉塞貫通后，血流動(dòng)力學(xué)瞬間改變，易導(dǎo)致腎臟灌注不足，從而引起一系列臨床癥狀，甚至出現(xiàn)腎衰竭死亡。Moise等［6］治療31例，腎功能不全發(fā)生率為5例，2例患者需要永久性透析。所以治療過(guò)程中維持腎臟血供，降低致死性腎衰竭并發(fā)癥發(fā)生是重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本組病例在選擇球囊、支架時(shí)，宜小不宜大，支架的直徑較腹主動(dòng)脈正常血管腔小2 mm，既保證腎臟血供，又達(dá)到滿(mǎn)足下肢血供。對(duì)于腎動(dòng)脈開(kāi)口水平以下腹主動(dòng)脈全程閉塞的病變，球囊擴(kuò)張及支架植入過(guò)程中密切注意斑塊脫落栓塞腎動(dòng)脈。為了有效預(yù)防，選用直徑4～5 mm球囊預(yù)擴(kuò)張，支架植入過(guò)程中支架近心端越過(guò)腎動(dòng)脈開(kāi)口水平以上，釋放5～10 mm停止，觀察支架自膨情況，達(dá)到圓錐形為目的，固定外管回抽支架推送器內(nèi)芯，固定支架，透視監(jiān)視下緩慢回拉整個(gè)釋放系統(tǒng)，當(dāng)支架近心端標(biāo)記位于腎動(dòng)脈水平以下時(shí)停止回拉，造影確認(rèn)無(wú)誤后再緩慢釋放支架。目的是以支架近心端圓錐形下拉，可有效防止斑塊脫落。禁止支架近心端覆蓋腎動(dòng)脈，影響腎血流。本組手術(shù)的8例患者無(wú)一例發(fā)生腎功能不全。

總之，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥率低，可重復(fù)治療，是治療主－髂－股動(dòng)脈多發(fā)病變的有效方法。但是受到病例數(shù)量及遠(yuǎn)期隨訪的限制，對(duì)遠(yuǎn)期通暢率的估計(jì)缺乏循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。

［1]楊 燎，吳慶華，陳 忠，等．腔內(nèi)技術(shù)與主股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流治療TASC C D型主髂動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)期通暢率結(jié)果［J］．心肺血管病雜志，2013，32：10-12．

［2]Sharafuddin MJ， Hoballah JJ， Kresowik TF， et al.Long-term outcome following stent Reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants［J］.Ann Vasc Surg， 2008，22：346-357.

［3]沈晨陽(yáng)，趙克強(qiáng)，李 偉，等．358例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科治療效果分析［J］．中華普通外科雜志，2008，23：197-199．

［4]吳安樂(lè)，黃求理，宋侃侃，等．動(dòng)脈粥樣硬化所致髂－股動(dòng)脈狹窄或閉塞的血管腔內(nèi)介入治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2009，18： 819-822．

［5]顧建平，樓文勝，徐 克．加強(qiáng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的研究［J］．介入放射學(xué)雜志， 2011， 20： 757-759．

［6]Moise MA，Alvarez-Tostado JA，Clair DG，et al.Endovascular management of chronic infrarenal aortic occlusion［J］.JEndovasc Ther， 2009， 16： 84-92.