顱內高血運腫瘤術前栓塞中Glubran膠的應用和效果

何旭英， 段傳志， 李西鋒， 張 炘， 李鐵林， 李 輝， 李 維， 方欽銳

對于顱內高血運腫瘤，成功的術前栓塞可以讓手術者取得事半功倍的效果，降低術中大出血的風險，使術者能夠從容、有效地切除腫瘤，使患者術后并發癥發生概率大大降低，改善患者的預后。2013—2014年我們采用低濃度Glubran膠對9例顱內高血運腫瘤進行術前栓塞，均取得良好的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

9例顱內腫瘤患者男4例，女5例；年齡為25～53歲，平均35歲。1例在外院行腫瘤切除術中發現血供豐富，未完成手術，我院術前CTA證實為高血運腫瘤，另8例均為術前磁共振提示為高血運腫瘤。術后病理為頂葉腦膜瘤2例，蝶骨棘腦膜瘤4例，枕葉高級別膠質瘤1例，小腦血管母細胞瘤2例。

1.2 方法

采用Seldinger技術，經皮穿刺股動脈插管，采用5 F造影管分別行雙側頸內、頸外、椎動脈造影判斷腫瘤供血來源。如果為頸內動脈供血為主，且有明確的微導管可以進入的供血分支血管，應用1.8 F漂浮微導管或Marathan微導管（根據血管的走行選擇）超選擇進入供血分支血管，超選擇造影明確供血分支遠端無正常腦組織供血分支，并確定反流的長度。經微導管緩慢注入8%～10%Glubran膠（與碘化油混合），透視下觀察Glubran膠彌散情況，如在瘤體中彌散，則持續注膠，如膠不再向前彌散，且出現明顯反流時拔出微導管。如果為頸外動脈單一供血支為主，可以參照上述方法，將Marathan微導管超選擇進入供血分支血管，經微導管緩慢注入8%Glubran膠，注意與頸內動脈的危險吻合。當頸內動脈有明確供血分支、頸外動脈有多個供血分支時，參照上述方法先行頸內動脈供血分支的Glubran膠栓塞，再用4 F指引管置入頸外動脈供血分支，注入300～500μm的PVA顆粒。栓塞術后均給予激素治療，必要時給予適量甘露醇。

2 結果

2.1 腫瘤供血情況

3例以頸外動脈供血為主，均為蝶骨棘腦膜瘤，供血支為腦膜中動脈分支。4例以頸內動脈供血為主，1例為外院術中因血供豐富未能完成腫瘤切除術的右頂葉腦膜瘤患者，腫瘤供血支主要來自大腦前動脈的末端分支 （見圖1）；1例為枕葉高級別膠質瘤，供血支為大腦后動脈末端分支；2例為小腦血管母細胞瘤，供血支來自小腦后下動脈。2例頸內、頸外動脈均有豐富供血，其中1例為左頂葉巨大腦膜瘤，供血主要來自雙側頸外動脈顳淺支、腦膜中動脈和左側大腦前動脈分支血管 （見圖2）；1例為蝶骨棘腦膜瘤，頸內血供來自頸內動脈海綿竇段的腦膜支，頸外血供來自腦膜中動脈的分支（見圖3）。

①術前增強CT，腫瘤體積大，強化明顯；②③術前CTA成像，腫瘤有明顯增粗的供血支且血供豐富；④⑤DSA提示頸外動脈對腫瘤血供的血供較少；⑥⑦腫瘤血供主要來自右側大腦前動脈分支血管；⑧⑨微導管超選至腫瘤供血分支并注入Glubran膠；⑩11○栓塞后造影情況，腫瘤染色不明顯圖1 右頂腦膜瘤術前腫瘤供血動脈注Glubran膠圖像

圖2 左頂葉巨大腦膜瘤經頸外動脈注PVA后圖像

①②頸外動脈造影提示腫瘤供血主要來自腦膜中動脈一分支血管；③頸內動脈造影提示腫瘤來自頸內動脈海綿竇段的腦膜支，沒有很明確的一支供血分支；④微導管超選入經腦膜中動脈的腫瘤供血分支；⑤注入8%Glubran膠；⑥栓塞后頸外動脈造影未見腫瘤染色；⑦栓塞后頸內動脈造影，未見腫瘤染色圖3 蝶骨棘腦膜瘤經腦膜中動脈分支注入Glubran膠造影圖像

2.2 栓塞情況

9例患者顱內腫瘤血供均運用微導管超選進入供血分支，注入8%～10%Glubran膠。1例患者聯合頸外動脈內注入300～500μm的PVA顆粒 （見圖2）。1例經腦膜中動脈的腫瘤供血分支血管注入8%Glubran膠與頸內動脈發出的腫瘤供血支溝通，將顱內發出的腫瘤供血動脈一起閉塞（見圖3）。在影像學上3例達到100%栓塞，4例達到90%栓塞，2例達到70%栓塞。9例患者栓塞術后均未見并發癥出現。

2.3 腫瘤切除情況

9例患者術中出血明顯減少，腫瘤質地變軟，與周圍組織分離容易，均全切腫瘤，術后均恢復良好。

3 討論

腫瘤術前栓塞對于高血運的顱內腫瘤已成為一個重要、常規的輔助措施。理想的栓塞劑應是閉塞腫瘤的血管床，從而減少術中出血［1］。目前對于腦膜瘤及其他顱面部高血運腫瘤，國內大部分首選從頸外動脈發出的腫瘤供血分支內注入PVA顆粒、KMG微球或明膠海綿［2-3］。也有報道從頸外動脈的腫瘤供血分支內注入碘化油，然后用Glubran膠封閉供血動脈主干［4］。Glubran膠的聚合時間由以往NBCA 膠的 15～40 s延長到 60～90 s，為充分、均勻栓塞畸形血管團提供了充分的時間窗，避免以往過早聚合導致粘管，出現拔管困難甚至出血的風險［5］。相比PVA顆粒或KMG微球，Glubran膠彌散性更強，其彌散更細的腫瘤供血血管內。對于腫瘤血管床的閉塞更為確實，且再通率低。與碘化油混合，Glubran膠在整個彌散過程都是可視的，具有良好的顯影性及可控性。本組栓塞的9例患者治療過程來看，每次栓塞注膠時間在1 min左右，膠的彌散效果良好，拔管容易，未見粘管。切除術中證實腫瘤出血有明顯減少。 在頸內外動脈均供血豐富的腫瘤，可以在頸內動脈供血分支可予Glubran膠栓塞，頸外的豐富供血分支可予300～500μm的PVA顆粒或明膠海綿［2］進行栓塞。在注入PVA顆粒栓塞前，應再進行超選造影，明確有無危險吻合的存在，如造影未見危險吻合顯影，選用300～500μm的PVA顆粒或明膠海綿［2］，大部分可以避免通過未顯影的細小吻合支進入頸內動脈分支血管中。

當然，腫瘤術前栓塞同樣有出現并發癥的可能。 Bendszus等［6］的研究顯示，185例腦膜瘤患者術前栓塞的腦出血和腦缺血事件發生率為6.5%，其中2.2%患者存在持久性的功能缺失，0.5%患者死亡。在選擇注膠的供血分支及注膠過程中需要特別注意有無與頸內動脈正常血管分支，以免閉塞正常血管，導致腦缺血等并發癥的出現。所以需非常警惕溝通支存在的可能，必要時需在頸內動脈內放置保護球囊。

栓塞后腫瘤卒中也是腫瘤術前栓塞的并發癥之一。Yu等［7］報道，因術前栓塞導致腫瘤卒中病例均為使用顆粒栓塞劑所致。而Rodesch和Lasjaunias［8］認為腫瘤卒中是由于栓塞過程中推注過大，造成腫瘤內供血血管壓力驟高，導致血管破裂所致。我們栓塞的9例腫瘤超選到位后，推注Glubran膠均使用小力度推注，反流后拔管，均未見腫瘤卒中及占位效應加重等反應。

Glubran膠對于栓塞顱內高血運的腫瘤效果是很確切的，但如何能更好地提高其安全性及有效性，仍需更多病例給予支持和總結。

［1]張婧嫻，劉玉娥，唐文恒，等．富血供巨大腦膜瘤術前栓塞的臨床應用［J］．實用醫學影像雜志， 2010， 11： 263-266．

［2]宗登偉，郭晨陽，黎海亮，等．富血供巨大腦膜瘤全腦血管造影及術前栓塞療效觀察 ［J］．介入放射學雜志，2014，23：195-197．

［3]周 政，劉 俊，楊 輝，等．術前超選擇性栓塞高血運腦膜瘤 98例的臨床意義［J］．重慶醫學，2004， 33：721-722．

［4]羅望池，古振云，朱吉祥，等．超液化碘油和Glubran膠超選擇性術前栓塞腦膜瘤6例效果觀察［J］．廣東醫學，2011，32：850-852．

［5] 王雪濤， 段傳志， 汪求精， 等．Glubran（NBCA-MS）膠栓塞腦動靜脈畸形的臨床研究 ［J］．中華神經醫學雜志，2008，7：487-490．

［6]Bendszus M,Monoranu CM,Schütz A,et al.Neurologic complications after particle embolization of intracranial meningiomas ［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1413-1419.

［7]Yu SC,Boet R,Wong GK,et al.Postembolization hemorrhage of a large and necrotic meningioma ［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:506-508.

［8]Rodesch G,Lasjaunias P.Embolization and meningioma A lMefty O.Meningiomas［M］.New York:Raven Press,1991,285-298.