機器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術一例報告*

中國人民解放軍總醫院 劉 榮，趙國棟，唐文博，張柯迪

自1987年腹腔鏡技術被首次應用于膽囊切除術以來，微創技術在各外科領域已得到廣泛認可。然而，由于胰腺手術操作復雜，風險較大，其腹腔鏡應用率仍然較低［1］。機器人輔助手術系統的出現在一定程度上彌補了腹腔鏡技術的缺點，目前國內外已有多家單位開展了機器人輔助下的胰十二指腸、胰體尾切除術等術式［2-5］，并證明其與開腹手術相比同樣安全、有效［6］，推動了胰腺微創手術的發展。為進一步降低手術對患者的損傷，本團隊在前期手術的基礎上開展了國際首例機器人輔助下胰腺切除術，現報道如下?；颊吣校?8 歲，因“反復凌晨低血糖反應5年，發現胰腺腫瘤3 個月”入院。患者5年前開始出現凌晨出汗、不適癥狀，進餐可緩解，多次體檢發現空腹時低血糖，血糖最低2.5 mmol/L。3 個月前患者體檢發現糖分解烯醇酶升高，并于當地醫院行腹部增強CT 檢查，發現胰尾部占位，考慮胰島素瘤，遂入我院進一步治療。入院后完善增強核磁共振檢查，提示胰腺尾部見約20 mm 稍長T1 稍長T2 異常信號影，動脈期病變呈顯著強化，實質期、延遲期持續強化(圖1)，考慮神經內分泌腫瘤(胰島細胞瘤)?；颊呋脊跔顒用}硬化性心臟病半年，長期服用阿司匹林、依姆多、丹參滴丸治療，曾行前列腺電切術、闌尾切除術、胃息肉內鏡下切除術，其余既往史、個人史、婚育史、家族史及各項術前檢查無特殊。遂于2015年9月9日行機器人輔助下單孔腹腔鏡胰島素瘤局部切除術?；颊呗樽沓晒笕∽髠忍Ц?5 度臥位，頭高腳低，于臍上方左側腹直肌旁開3 cm(圖2)逐層進腹，放置機器人單孔Port 裝置，建立氣腹，置入30 度機器人鏡頭及單孔操作器械，入腹探查未發現明顯異常。根據術前MRI 定位，術中取脾結腸韌帶入路，使用奧林巴斯Thunderbeat 超聲刀打開脾結腸韌帶及結腸旁腹膜，降低結腸脾曲，緊貼左側腎前筋膜向脾門方向分離，于胰尾末端探及一質硬結節，直徑約1.5 cm，與術前定位相符。鏡下使用5-0 可吸收線縫合腫瘤一針，牽引下超聲刀完整剜除腫瘤，止血處理后標本放入一次性取物袋與單孔port 一并取出。腫瘤切除后復查患者血糖為10.0 mmol/L。胰尾創面處留置粗乳膠引流管一根，自切口處引出，逐層關腹，皮內縫合腹部單一切口(圖3)，敷料包扎切口。標本切除直徑約3 cm(圖4)，術后病理回報為神經內分泌腫瘤。手術時間約195 min，術中出血約20 ml。術后患者恢復順利，無并發癥發生，術后一周出院。

討 論 自1987年腹腔鏡技術被首次應用于膽囊切除術以來，微創技術在各外科領域已得到廣泛認可。然而，由于胰腺手術操作復雜，風險較大，其腹腔鏡應用率仍然較低［1］。

機器人輔助手術系統的出現在一定程度上彌補了腹腔鏡的缺點。2002年，Melvin 等首次報道了機器人系統輔助下的胰腺切除術［7］。此后，越來越多的機器人輔助腹腔鏡下胰腺切除術被多家單位報道［2-5］。研究表明，機器人輔助下胰腺切除術安全、可行，其并發癥發生率、腫瘤遠期預后等指標與開腹手術相比無顯著差異，但其手術時間、術后住院時間、術中出血量等指標明顯優于開腹手術［6］。

為進一步降低機器人輔助手術對患者的創傷，Barret 等于2009年首次在前列腺切除術中應用了機器人輔助下單孔腹腔鏡技術［8］。此后，該技術在泌尿外科、婦科、肝膽外科、甲狀腺外科、胃腸外科等多個學科中均得到了應用［9-15］。然而，由于胰腺手術操作相對復雜，目前國內外仍未見機器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術的報道。

本團隊長期以來致力于肝膽胰手術的微創化，曾報道了國際首例后腹腔鏡胰腺切除術［16］，國際單孔后腹腔鏡胰腺切除術［17］等，在胰腺微創手術的開展與應用方面具有豐富經驗。在前期工作基礎上，本團隊在國際上首次成功利用機器人輔助單孔腹腔鏡技術施行了胰腺切除術，手術時間為195 min，術中出血較少，患者術后順利出院，未見并發癥發生。

本例手術的開展成功證明了機器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術的可行性。相比傳統單孔腹腔鏡手術，機器人輔助單孔腹腔鏡手術器械的應用使手術操作更簡便、易行，除3D 視野、操作穩定、防顫抖等機器人手術的固有優勢外，還具有操作靈活、活動空間廣的優勢，可減少因手術操作造成的器械碰撞［10，14］，為醫生提供更好的操作體驗，當患者病態肥胖時此優勢尤為顯著［18］。此外，由于本例手術采用于肚臍上方左側腹直肌旁開口，可避免前期研究中臍疝的風險［14］，在后期手術中值得進一步應用與推廣。

當然，由于本例手術僅為個案報道，機器人輔助單孔腹腔鏡手術與機器人輔助多孔腹腔鏡手術、傳統單孔腹腔鏡手術、傳統多孔腹腔鏡手術及開腹手術在短期、長期手術指標方面有無改善仍需后續研究證實。

圖1 增強核磁共振檢查示胰腺尾部稍長T2 異常信號影

圖2 患者采用左側抬高45 度臥位

圖3 患者切口圖片

圖4 手術標本大體圖片

［1］Ejaz A，Sachs T，He J，et al.A comparison of open and minimally invasive surgery for hepatic and pancreatic resections using the Nationwide Inpatient Sample［J］.Surgery，2014，156(3):538-547.

［2］Giulianotti PC，Coratti A，Angelini M，et al.Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital［J］.Arch Surg，2003，138(7):777-784.

［3］Melvin WS，Needleman BJ，Krause KR，et al.Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(1):33-36.

［4］Horgan S，Galvani C，Gorodner V，et al.Robotic distal pancreatectomy and nephrectomy for living donor pancreas-kidney transplantation［J］.Transplantation，2007，84(7):934-936.

［5］Buchs NC，Addeo P，Bianco FM，et al. Outcomes of robot-assisted pancreaticoduodenectomy in patients older than 70 years:a comparative study［J］.World J Surg，2010，34(9):2109-2114.

［6］Stafford AT，Walsh RM.Robotic surgery of the pancreas:the current state of the art［J］.J Surg Oncol，2015 July 29.［Epub ahead of print］

［7］Melvin WS，Needleman BJ，Krause KR，et al.Computer-enhanced robotic telesurgery.Initial experience in foregut surgery［J］.Surg Endosc，2002，16(12):1790-1792.

［8］Barret E，Sanchez-Salas R，Cathelineau X，et al.Re:Initial complete laparoendoscopic single-site surgery robotic assisted radical prostatectomy(LESS-RARP)［J］.Int Braz J Urol，2009，35(1):92-93.

［9］Escobar PF，Fader AN，Paraiso MF，et al.Robotic-assisted laparoendoscopic single-site surgery in gynecology:initial report and technique［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16(5):589-591.

［10］Kroh M，El-Hayek K，Rosenblatt S，et al.First human surgery with a novel single-port robotic system:cholecystectomy using the da Vinci Single-Site platform［J］.Surg Endosc，2011，25(11):3566-3573.

［11］Kaouk JH，Goel RK.Single-port laparoscopic and robotic partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2009，55(5):1163-1169.

［12］Ryu HR，Kang SW，Lee SH，et al.Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless，transaxillary single-incision approach［J］.J Am Coll Surg，2010，211(3):e13-19.

［13］Ostrowitz MB，Eschete D，Zemon H，et al.Robotic-assisted single-incision right colectomy:early experience［J］.Int J Med Robot，2009，5(4):465-470.

［14］Kandil E，Noureldine SI，Saggi B，et al.Robotic liver resection:initial experience with three-arm robotic and single-port robotic technique［J］.JSLS，2013，17(1):56-62.

［15］Corcione F，Bracale U，Pirozzi F，et al.Robotic single-access splenectomy using the Da Vinci Single-Site(R)platform:a case report［J］.Int J Med Robot，2014，10(1):103-106.

［16］Zhao G，Xue R，Ma X，et al. Retroperitoneoscopic pancreatectomy:a new surgical option for pancreatic disease［J］. Surg Endosc，2012，26(6):1609-1616.

［17］Zhao G，Hu M，Liu R，et al.Single-port retroperitoneoscopic pancreatectomy:preliminary results from the first 3 patients［J］.J Clin Gastroenterol，2014，48(6):559-562.

［18］Svoboda S，Qaqish TR，Wilson A，et al.Robotic single-site cholecystectomy in the obese:outcomes from a single institution［J］.Surg Obes Relat Dis，2015，11(4):882-885.