政府行為影響下的分級診療實施現狀分析

□文 /袁 迅

（1.西華師范大學；2.南充市中心醫院 四川·南充）

一、我國醫療衛生行業現狀及實施分級診療的意義

（一）我國醫療衛生行業現狀。近年來，我國醫療衛生事業取得快速發展，對醫療衛生服務的需求也日益增加。到2013年底，我國醫療衛生總經費達27，846.84億元，人均醫療衛生經費達2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病難、看病貴”問題。究其原因，我國目前存在醫療衛生資源分布不均，藥品、檢查費用偏高、過度醫療等問題。

（二）實施分級診療的意義。分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。實施分級診療，能夠起到一系列鞏固公立醫院改革成效，促進改革向縱深推進的作用。

1、防止過度醫療，避免大型醫院患者扎堆，緩解“看病難”。

廣大患者不同疾病到指定級別的醫療機構進行診治，避免小病大治，使大型醫院能夠騰出更多床位和衛生人力資源用于急危重癥患者的診治。不同級別醫療機構各司其職，分流不同類型患者，能夠有效減少患者就診等候時間。

2、減輕患者費用負擔，緩解“看病貴”。患者更多的在基層醫療機構就診，基層醫療機構醫療服務價格更低、起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫療費用負擔。

3、盤活三級醫療服務體系，使全社會醫療衛生行業良性發展。小病不出社區、不出鄉鎮，帶動基層醫療機構的發展，大型綜合醫院負責收治疑難、危重患者，促進大型綜合醫院從常見病治療中抽身出來，投入更多精力到高水平醫療技術之中，縣區一級醫院實現與上下級醫療機構雙向轉診，總體上使得三級醫療服務體系相互促進發展。

二、政府行為影響下分級診療實施情況

（一）政府通過行政手段推行分級診療效果顯著。各級政府綜合運用醫療、醫保、價格、宣傳等手段，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局。分級診療的實施，各級衛生行政、醫保、財政、人力資源和社會保障等多部門聯合行動。通過醫保政策調整和衛生行政主管部門對醫院考核要求，要求基層首診，在基層不能解決的復雜疾病逐級轉診到上級醫院。患者因為報賬比例調整，更多的選擇在基層醫療機構首診，而大型醫院因為政策要求，在對患者宣傳及自身收治患者時也更關注于疑難危重患者的診治。同時，行政部門加大對基層醫療機構的財政投入、增加人員編制，為基層醫療機構提供各方面政策扶持、資金扶持，保障了基層醫療機構基礎設施、設備能夠應對基層首診患者常見病、多發病的診治要求。增加人員待遇，讓基層醫療機構留住衛生人才。農村居民首診在鄉、村的比例大幅度提高，基層醫療衛生機構住院人次提高，縣域內就診率提高，三甲醫院住院人次平均下降，分級診療的實施取得了初步成效。

（二）基層醫療機構建設滯后，患者不愿意選擇基層作為首診醫院，影響基層醫院首診制度落實。目前，三級醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀的現象雖然得到初步緩解，但我國基層醫療機構在技術水平、設備、人員方面有所不足。目前，基層醫療機構的建設，在多方面均大幅度落后于上級醫院，無法對患者構成吸引力。普通患者長久以來形成的思維也對基層醫療機構存在不信任，患者更多的選擇仍然在三級醫院首診，基層首診制度落實仍無法達到預期。

（三）大型醫院發展思維重量不重質。大型醫院為保證醫院發展目標，大量收治不同病種患者，歸根到底是醫院發展思路的問題。新建住院大樓、建設新院區等醫院發展模式依舊是規模擴張型的，這造成了醫院不遺余力的將增加住院患者數量作為促進醫院發展的重要一環，在舉債建設擴大規模之后，為了建設成本，又不得不繼續擴大患者收治規模，形成惡性循環。

（四）部分不規范社會辦醫進入醫療行業，導致基層首診公信力缺失。將社會資本引入醫療行業本身是為了通過市場促進醫療行業良性競爭，但由于監管不到位甚至權力尋租的問題，使得民營醫院基層首診公信力嚴重缺失，社會辦醫在很多城市無法真正發揮市場競爭作用，無法提供更好的就醫選擇，反而破壞了醫療行業整體形象。

三、進一步利用政府行為推行分級診療的建議

（一）合理布局，確保分級診療制度順利開展。要確保分級診療更好地開展，首先要強化此前衛計委對醫療機構規劃的部署，嚴格控制三級醫院盲目擴張，促使醫院發展模式從規模擴張型轉向質量效益型。按照區域人口合理規劃醫院數量和規模，嚴格把握評審三級醫院的準入標準，形成每個區域的金字塔形三個層級醫院布局，從結構上保證分級診療制度的落實。

（二）加大基層醫療機構政策扶持。為了讓基層首診切實有效地落到實處而不是空有口號，需要加強基層醫療機構的建設，繼續強化基礎設施的建設，從政策上給予傾斜以吸引和留住足夠的醫療衛生人才。基層醫療機構作為首診醫院要真正實現功能，打鐵還需自身硬，只有保障醫療質量與安全，提高患者的滿意度，讓更多的患者相信基層醫療機構，愿意到基層醫療機構就醫，才能讓基層首診執行到位。

（三）加強社會辦醫監管力度。政府應該加大監管力度，在大力鼓勵社會辦醫的同時還要強化對民營醫院的監管，完善醫保報銷支付政策，規范社會辦醫，防止個別民營醫院利用政策漏洞謀取不當利益。同時，改變單純增加民營醫院數量作為醫改成效的思維，要開始重視民營醫院質量和聲譽，通過鼓勵政策和合理監管引導民營醫院在符合法律法規的前提下，與公立醫院形成良性競爭環境，讓醫療行業健康發展。

（四）政府加強宣傳教育，改變普通患者的思維模式。醫院自身公益性的要求以及為了患者安全，必然不會將來院患者拒之門外。為此，要讓患者選擇醫院，行政部門要改變目前普通患者觀念，需要加大宣傳教育力度，讓廣大患者轉變觀念和思維模式。各類新聞媒體特別是網絡媒體的宣傳，是普通民眾接受分級診療相關信息的最關鍵渠道，行政部門不僅要將宣傳工作放在各大主流媒體、門戶網站，也需要關注各類新媒體、網絡論壇等，向不同的人群灌輸分級診療的思想。只有患者從內心認可分級就醫，而不僅僅因為醫保報銷的比例不同而選擇基層首診，基層首診才能獲得更多的群眾基礎。

（五）通過醫保和物價政策細化落實，引導患者流向和醫院辦醫觀念。目前的醫保政策已經開始改革，通過不同疾病在各級醫院報銷比例，起付費用的差異化，分流患者到各級醫院就診。醫保部門和物價部門可以進一步根據各地差異，將不同疾病在不同級別醫院的報銷金額和比例作出調整，三個層級醫療機構的醫療技術服務費用適當調節，降低藥品、大型設備檢查、檢驗等成本區別不大的項目收費標準。大病在三級醫院報銷比例與小病相比有較大程度提高，引導患者有選擇的就醫。

（六）通過政府對醫院考核、醫院評審等方式，重新規劃大型醫院功能定位。大型醫院都設立有健康體檢，慢性疾病康復等專業和科室，這在一定程度上是行使了部分基層醫院的職能。而由于相同職能出現在不同級別的醫院，民眾和患者更傾向選擇到于醫療服務技術水平更高、設施設備更完備的大型醫院，從而限制了基層醫療相應職能的作用。政府需要通過對醫院的考核，三級醫院評審與復評考核標準等方面作出調整，將基層醫院的職能從大型醫院剝離出來，把市場還給社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、民營醫院。

（七）探索設立更高級別醫院作為跨行政區域醫療中心。作為醫療行業的最高層級，三甲醫院這個概念范圍已經從各大醫科大學附屬醫院覆蓋到縣級醫院。探索建設更高級別醫院可以更好地定位和布局醫療技術水平參差不齊的各類三級醫院。可以將地級市三級醫院作為新的三級醫院定位，在此基礎上將區域影響力較大、技術實力領先的醫科大學附屬醫院調整為更高級別，發揮其教育、科研方面的優勢。在逐步形成小而精的教學醫院的同時，也補足三級醫院因剝離部分職能而缺失的收入來源。

（八）強化基層醫療機構其他職能，保障雙向轉診順利開展。慢性病、恢復期患者向下轉診面臨的最大現實問題是，此類患者治療的關鍵環節均已完成，繼續治療的費用較低，不利于醫院營收。因為醫院是財政差額撥款的事業單位，很大程度上是自負盈虧的，隨之而來的是醫院發展問題。這就需要行政部門在加大對基層醫療機構的財政支持基礎上，要把慢性病治療、康復治療、健康保健等一系列屬于基層醫療機構的職能充分調動起來。

分級診療的實施，不只是衛生行政主管部門唱獨角戲，需要多個行政部門相配合，利用政府行為引導醫院、患者接受新觀念，讓醫院發展方式從規模擴張轉向質量效益，充分發揮三級醫療衛生服務體系各自的特點與功能，利用政策重新規劃大型公立醫院功能定位和增強基層醫院健康保健職能，才能真正緩解群眾看病難、看病貴的問題。

［1］馬強.中國經貿導刊，2014.30.

［2］四川省衛生計生委、省委宣傳部、省發展改革委等6個部門關于建立完善分級診療制度的意見.川衛辦發［2014］257號.

［3］鄒翠.中國社會保障，2014.9.