中文版改良疾病感知問卷的修訂及其在乳腺癌患者中的信效度檢驗

馬純華，張麗娟，顏 君，唐海林

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·方法學研究·

中文版改良疾病感知問卷的修訂及其在乳腺癌患者中的信效度檢驗

馬純華，張麗娟，顏 君，唐海林

目的 探討修訂的中文版改良疾病感知問卷(IPQ-R)在乳腺癌患者中的適用性，并檢驗其信效度。方法 采取方便抽樣法，選取2013年4月—2014年2月中山大學附屬腫瘤醫院收治的213例乳腺癌患者，進行中文版IPQ-R測量，對中文版IPQ-R的癥狀識別維度和病因維度進行修訂。選取30例患者3周后進行問卷的重測，進行信效度檢驗。結果 修訂的中文版IPQ-R在乳腺癌患者中具有較好的信效度：該問卷各維度(除癥狀識別維度)的Cronbach′s α系數均大于0.60；重測信度的ICC值均大于0.50；癥狀識別維度各條目的條目水平的內容效度指數(I-CVI)值均大于0.80，病因維度各條目的I-CVI值均不低于0.78；病因維度的探索性因子分析顯示各條目的因子負荷均大于0.40。結論 修訂的中文版IPQ-R在乳腺癌患者中具有較好的信效度，可以作為乳腺癌患者疾病感知的測量工具。

乳腺腫瘤；疾病感知；信度；效度

馬純華，張麗娟，顏君，等.中文版改良疾病感知問卷的修訂及其在乳腺癌患者中的信效度檢驗[J].中國全科醫學，2015，18(27)：3328-3334.[www.chinagp.net]

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疾病感知是指個體對疾病或健康威脅的看法[1]。國外學者對各種急、慢性疾病患者進行疾病感知的調查研究，結果表明,患者的疾病感知決定了其在健康受威脅或處于疾病狀態時的應對方式，還會影響其心理健康，最終直接或間接地影響患者的康復及預后[2]。相關調查研究顯示，消極的疾病感知如認為乳腺癌是一種長期、不可治愈的疾病、會給生活帶來嚴重后果等，常不利于乳腺癌患者身心健康的恢復[3]。乳腺癌患者如果對該疾病的癥狀/體征了解不夠充分，可能會增加日后其在乳腺癌復發時延遲就醫的危險性，而不能全面了解可能會影響到自己疾病進展的因素，對該病的病因存在錯誤認知，則會使得出院后無法更好地去預防疾病的復發[4]。

為了測量疾病感知，Weinman等[5]于1996年編制了疾病感知問卷(illness perception questionnaire，IPQ)，Moss-Morris等[6]于2001年將其修訂成改良疾病感知問卷(the revised illness perception questionnaire，IPQ-R)，并在711例患者中進行了檢驗，結果表明，IPQ-R具有較高的內部一致性信度、重測信度、區分效度以及預測效度[6]。由于國內外學者對疾病感知越來越關注，IPQ-R被研究者翻譯成多種不同語言版本，并進行了信效度檢驗[7-10]。目前國內尚未見IPQ-R在乳腺癌患者中的應用及信效度研究的文獻報道。本研究對中文版IPQ-R進行修訂，使其更適用于乳腺癌患者，并進行信效度檢驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取方便抽樣法，選取2013年4月—2014年2月中山大學附屬腫瘤醫院收治的乳腺癌患者。納入標準：(1)臨床組織病理學檢查確診為乳腺癌并進行手術治療后出院前的患者；(2)患者知曉乳腺癌診斷；(3)小學或以上文化程度；(4)患者知情同意。共發放問卷230份，回收219份，總回收率為95.2%，其中6份問卷因缺失數據超過20%而剔除[11]，有效問卷213份，有效回收率為92.6%。采取方便抽樣法選取213例乳腺癌患者中的30例在3周后進行問卷重測。213例患者平均年齡為(47.0±10.4)歲；居住地：城市137例(64.3%)，農村76例(35.7%)；文化程度：大專以下155例(72.8%),大專及以上58例(27.2%)；婚姻狀況：已婚196例(92.0%)，離婚8例(3.8%)，未婚9例(4.2%)；工作情況：有工作者159例(74.6%)，無業或退休者54例(25.4%)；家庭人均月收入：<1 000元13例(6.1%)，1 000～元46例(21.6%)，2 000～元66例(31.0%)，≥3 000元88例(41.3%)；醫療付費方式：城鎮居民醫療保險110例(51.6%)，農村合作醫療保險49例(23.0%)，自費39例(18.3%),公費15例(7.1%)；腫瘤分期：Ⅰ期40例(18.8%)，Ⅱ期146例(68.5%)，Ⅲ期及以上27例(12.7%)；手術方式：乳腺癌改良根治術180例(84.5%)，保留乳房手術20例(9.4%)，乳腺癌根治術10例(4.7%)，乳腺癌擴大根治術3例(1.4%)。30例患者平均年齡為(48.1±9.6)歲；居住地：城市17例(56.7%)，農村13例(43.3%)；文化程度：大專以下20例(66.7%),大專及以上10例(33.3%)；婚姻狀況：已婚28例(93.3%)，離婚2例(6.6%)；工作情況：有工作者23例(76.7%)，無業或退休者7例(23.3%)；家庭人均月收入：<1 000元2例(6.6%)，1 000～元6例(20.0%)，2 000～元8例(26.7%)，≥3 000元14例(46.7%)；醫療付費方式：城鎮居民醫療保險16例(53.4%)，農村合作醫療保險6例(20.0%)，自費7例(23.3%),公費1例(3.3%)；腫瘤分期：Ⅰ期11例(36.7%)，Ⅱ期17例(56.7%)，Ⅲ期及以上2例(6.6%)；手術方式：乳腺癌改良根治術28例(93.4%)，保留乳房手術1例(3.3%)，乳腺癌根治術1例(3.3%)。

本研究創新點：

疾病感知在乳腺癌患者的治療、康復過程中起著重要的作用。然而，目前國內外學者對乳腺癌患者的疾病感知狀況研究仍然較少，國內仍未見相關報道。國外學者對乳腺癌患者進行疾病感知問卷的研究時仍采用普適性的改良疾病感知問卷，未能較好地反映乳腺癌患者的疾病感知狀況。為了使該問卷在乳腺癌患者群體中有更好的適用性，本研究對中文版改良疾病感知的癥狀維度及病因維度進行修訂，并在修訂后從結構效度、內容效度、內部信度、重測信度進行信效度的初步檢驗，結果顯示，修訂后的中文版改良疾病感知問卷在乳腺癌患者中具有較好的信效度。本研究為后續研究者測量乳腺癌患者的疾病感知提供了一定的依據，可將其作為乳腺癌患者疾病感知的測量工具，并為臨床制定相關措施以幫助乳腺癌患者建立正確的疾病感知提供理論依據。

1.2 測量工具

1.2.1 IPQ-R 由Brzoska等[10]改良后的IPQ-R共包括70個條目，分為3個部分：第1部分是癥狀識別維度，包括了14個基本癥狀或體征；第2部分共38個條目，包括7個維度(病程長短、預后、自我控制信心、治療信心、疾病一致性、復發及情感陳述)，原作者沒有給予該部分具體名稱，作為一個整體測量患者的疾病感知狀況；第3部分為病因維度，包括18個條目。后2個部分每個條目的回答均采用1～5級評分，從完全不同意、不同意、沒意見、同意到完全同意[6]。Yan等[12]、宋莉等[13]和Chabover等[14]也對IPQ-R進行了翻譯，形成了中文版IPQ-R，并在修訂后分別應用于急性心肌梗死患者[12-13]和創傷患者[14]，結果均顯示，該問卷修訂后具有較好的信度和效度。

1.2.2 中文版IPQ-R的修訂 Weinman等[5]、Moss-Morris等[6]均認為，根據不同的疾病和研究背景對中文版IPQ-R進行修訂很重要，因為不同的疾病特點對患者的疾病感知有很大的影響，主要體現在癥狀識別維度和病因維度，而第2部分共7個維度作為一個整體測量患者的疾病感知狀況，具有普適性。因此，本研究僅針對能反映疾病特點的癥狀識別維度和病因維度進行修訂，對中文版IPQ-R第2部分未進行修訂，使其對于乳腺癌患者更具適用性。

修訂過程分為3個階段：第一階段采用文獻回顧形成問卷的初步修訂版本，第二階段采用焦點小組討論形成問卷的修訂版本，第三階段請9名專家評定內容效度指數(CVI)。

第一階段是在文獻回顧的基礎上，對中文版IPQ-R的癥狀識別維度和病因維度進行初步修訂，修訂內容如下：在癥狀識別維度方面，首先確定乳腺癌的表現可分為局部和全身兩部分[15-16]，結合疾病特點刪去原問卷中該維度與乳腺癌疾病特點不相符的9個條目，并增加了乳房皮膚改變、乳暈皮膚改變、乳房無痛性腫塊等12個條目；在病因維度上，首先確定導致乳腺癌發病的危險因素可能包括遺傳或雌激素相關因素[17-23]、心理因素[24-26]、行為因素[27-29]、環境或免疫因素[30-31]、不可控因素[14，32]及代謝綜合因素[33]6個方面，結合考慮乳腺癌的疾病特點，保留原問卷該維度中的18個條目，并根據文獻分析結果增加了乳腺增生或乳腺其他良性腫瘤、生殖系統腫瘤、婚育因素等15個可能導致乳腺癌致病的危險因素[17-23,33]。

第二階段是焦點小組成員(包括2名資深的乳腺癌專科醫生以及3名資深的乳腺科護士)對初步修訂的版本進行討論。經過討論，焦點小組成員建議將癥狀識別維度的“疲乏”與“乏力”合并成“虛弱或全身乏力”，將“疼痛”表述為“身體其他部位的不適或疼痛”。

第三階段是專家小組(包括3名資深的乳腺癌專科醫生、3名資深的乳腺科護士及3名護理學院教師)對修訂后的中文版IPQ-R的癥狀識別維度和病因維度進行內容效度評價。采用條目水平的內容效度指數(I-CVI)[34]對各條目的內容效度做出評價。根據Lynn[35]給出的I-CVI判斷標準，當有9名專家評分時，I-CVI值不低于0.78，量表水平的內容效度指數(S-CVI)值達到0.90以上，即認為該維度具有較好的內容效度。

1.3 調查方法 在醫院乳腺科醫務人員幫助下，根據納入標準確定進行問卷調查的對象。由研究者先向所有調查對象說明本次調查的目的及意義，并取得其同意，再發放調查問卷。研究者對調查問卷的填寫方法和注意事項進行統一的說明與指導，要求調查對象獨立完成調查問卷的填寫。對于調查問卷中不清楚的問題可由研究者解釋后再填寫(研究者應注意對不同調查對象所提出問題的解釋應保持一致)。對于文化程度低或術后不方便填寫問卷的患者，由研究者進行詢問并代為填寫。問卷填寫完后由研究者當場收回，并檢查其完成情況，及時糾正錯誤和補漏，確保資料合格。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，雙人錄入并核對，采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。采用CVI值評價問卷的癥狀識別維度和病因維度的內容效度；采用探索性因子分析法對病因維度的結構效度進行分析；采用Cronbach′s α系數評價除癥狀識別維度外其余8個維度的內部一致性信度；采用組內相關系數(ICC)值評價各維度的重測信度。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 修訂的中文版IPQ-R內容效度 內容效度采用CVI值進行評價，請9位專家對修訂的中文版IPQ-R的癥狀識別維度和病因維度進行CVI 4級評分，結果顯示，癥狀識別維度中的條目“9不孕”“16飲食習慣(胃口)改變”的I-CVI值均為0.89，其余條目的I-CVI值均為1.00，S-CVI值為0.99；病因維度中的條目“5純屬偶然或運氣不好”“16意外事故或損傷”的I-CVI值均為0.78，條目“3細菌或病毒感染”“28體內雌激素水平異常”“31曾經服用過避孕藥”“32曾經做過乳房假體植入”的I-CVI值均為0.89，其余條目的I-CVI值均為1.00，S-CVI值為0.98，提示癥狀識別維度和病因維度的內容效度較好。

2.2 修訂的中文版IPQ-R病因維度的結構效度 修訂的中文版IPQ-R的第1部分為癥狀識別維度，該維度的評分特點不同于其他2個部分，根據患者認為此表現是否與自己所患疾病相關的回答記分，“是”(1分)、“否”(0分)，而第2部分未進行任何修訂，與原量表的條目數及維度數保持一致，因此本研究只對第3部分，即病因維度進行結構效度的檢測。

綜合乳腺癌的常見病因和既往文獻中提示患者認為與乳腺癌發病相關的因素，本研究中使用的中文版IPQ-R的病因維度共列出了33個乳腺癌可能的發病因素。整理統計數據并行KMO檢驗和Bartlett′s球形檢驗，結果顯示，KMO值為0.74，Bartlett′s球形檢驗χ2值為3 405.86(df為528)，P<0.001，提示該數據適合進行因子分析。使用主成分分析法和方差最大正交旋轉，根據Kaiser準則(選取特征值>1的因子)，共提取6個公因子，累計方差貢獻率為54.60%(見表1)。根據各因子包含條目的內容及意義將各因子分別命名為：心理因子、遺傳或雌激素相關因子、環境或免疫因子、行為因子、不可控因子、代謝綜合因子(見表1)。

根據因子分析中每個條目在其中一個公因子上的負荷值的絕對值應大于0.40[36]，探索性因子分析的結果顯示，條目“4食物或進食習慣”“6以前沒有得到或及時尋求治療”“14飲酒”“15吸煙”“32曾經做過乳房假體植入”均存在雙負荷。條目4在行為因子上的負荷為0.51，在代謝綜合因子上的負荷為0.44；條目6在不可控因子上的負荷為0.51，在環境或免疫因子上的負荷為-0.48；條目14在行為因子上的負荷為0.65，在代謝綜合因子上的負荷為0.48；條目15在行為因子上的負荷為0.64，在代謝綜合因子上的負荷為0.55；條目32在遺傳或雌激素相關因子上的負荷為0.49，在代謝綜合因子上的負荷為0.45(見表1)。上述5個條目在2個因子上的負荷值的絕對值均大于0.40，則該條目納入負荷值的絕對值較大的那個因子中[37]。

2.3 修訂的中文版IPQ-R的內部一致性信度 采用Cronbach′s α系數計算修訂的中文版IPQ-R(除癥狀識別維度)的內部一致性信度。在213例乳腺癌患者中，各維度(除癥狀識別維度)的Cronbach′s α系數均大于0.60，提示修訂的中文版IPQ-R的8個維度具有較好的內部一致性信度(見表2)。由于癥狀識別維度評分特點不同于這8個維度，所以未做內部一致性信度分析[13]。

2.4 修訂的中文版IPQ-R的重測信度 30例乳腺癌患者3周后進行問卷重測，采用Pearson相關分析計算2次修訂的中文版IPQ-R各維度得分的相關性，采用組內相關系數ICC值評價其重測信度。結果顯示，2次修訂的中文版IPQ-R各維度重測信度ICC值均大于0.50，根據重測信度ICC值的判定標準，0.40≤ICC≤0.75表示重測信度較好[11]，提示各維度隨時間變化有一定的穩定性(見表3)。

表1 乳腺癌中文版IPQ-R病因維度探索性因子分析結果

注：-為無此項

3 討論

本研究結果顯示，在213例乳腺癌患者中，修訂的中文版IPQ-R的各維度(除癥狀識別維度)的Cronbach′s α系數均大于0.60，提示該問卷具有較好的內部一致性，各條目間具有較好的同質性[11]。3周后對30例乳腺癌患者問卷的重測，結果顯示，2次修訂的中文版IPQ-R各維度重測信度ICC值均大于0.50，提示該問卷具有較好的重測信度，隨時間的變化具有一定的穩定性[11]。由于本研究對修訂的中文版IPQ-R的癥狀識別維度和病因維度進行了修訂，因此上述2個維度的信效度結果與既往研究缺乏可比性，而該問卷其他維度的信效度結果與Moss-Morris等[6]的研究結果一致。

本研究結果顯示，修訂的中文版IPQ-R癥狀識別維度的I-CVI值均大于0.80，S-CVI值為0.99，病因維度的I-CVI值均不低于0.78，S-CVI值為0.98，根據判定標準[34，38]，內容效度指數I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.90，則量表的內容效度較好。因此上述研究結果提示，該問卷癥狀識別維度和病因維度具有較好的內容效度。

表2 修訂的中文版IPQ-R的Cronbach′s α系數(n=213)

Table 3 Comparison of the ICC of test-retest reliability between the two evaluations using advised Chinese version of IPQ-R

維度第1次第2次ICC值P值癥狀識別403±237405±189071<005病程長短245±044244±058053<001預后332±073329±087064<001自我控制信心369±037361±041057<005治療信心377±037380±039065<005疾病一致性273±044282±070059<001復發261±057261±053066<005情感陳述334±071318±077068<005病因維度 心理因子308±065315±056077<001 遺傳或雌激素相關因子237±059238±039073<001 環境或免疫因子312±068317±083068<005 行為因子192±047200±046063<005 不可控因子330±072334±050074<005 代謝綜合因子213±054209±079084<001

注：ICC=組內相關系數

根據Moss-Morris等[6]提出的建議，在樣本量足夠(按條目數×5～10例計算)[39]的情況下，可采用因子分析法對修訂的中文版IPQ-R中的病因維度測量結果進行分析，并計算各因子的得分情況。由于本研究中樣本量已達到要求，因此采用因子分析法對病因維度的測量結果進行分析，該維度的探索性因子分析結果顯示，共提取6個公因子，累計貢獻率達54.60%，大于40.00%，每個條目的因子負荷均在0.40以上，提示該維度具有較好的結構效度[36,40]。

McCorry等[41]使用IPQ-R對90例乳腺癌患者進行問卷調查，并對IPQ-R的病因維度的測量結果進行因子分析，結果顯示，乳腺癌患者該維度可提取出3個因子，分別是情感因子、行為因子和客觀因子。由于本研究所選用的修訂的中文版IPQ-R病因維度是在中文版IPQ-R的基礎上增加了新的條目，所以總條目數和內容與原版略有不同，但基本內涵和評分及分析的方法均跟原版保持一致。本研究對修訂的中文版IPQ-R的病因維度進行因子分析，結果與McCorry等[41]的研究結果不一致，造成這一原因可能是本研究使用的修訂的中文版IPQ-R的病因維度經過修訂，比McCorry等[41]采用的IPQ-R多了15個條目，增加了與乳腺癌發病密切相關的其他危險因素，所以本研究提取的公因子更多。本研究的結果雖然表明修訂的中文版IPQ-R在乳腺癌患者中具有較好的信效度，可以作為乳腺癌患者疾病感知的測量工具，但由于對該問卷進行了修訂，所以研究結果與國外類似文獻報道缺乏一定的可比性。另外，國內外研究還證實IPQ-R具有較好的預測信度、效標效度[41]，擬在今后對這些指標進行進一步的研究。

本課題作者貢獻：馬純華進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；張麗娟、唐海林進行試驗實施、評估、資料收集；顏君進行質量控制及審校。

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(本文編輯：陳素芳)

Revision of Chinese Version of the Illness Perception Questionnaire-Revised and Its Reliability and Validity Test Among Breast Cancer Patients

MAChun-hua,ZHANGLi-juan,YANJun,etal.

SchoolofNursing,SunYat-senUniversity,Guangzhou510089,China

Objective To investigate the applicability of the Chinese version of the Illness Perception Questionnaire-Revised (IPQ-R) among patients with breast cancer and test its reliability and validity.Methods Using convenience sampling method,enrolled 213 patients with breast cancer who were admitted into the Affiliated Tumor Hospital of Sun Yat-sen University from April 2013 to February 2014.Evaluation was conducted using the Chinese version of IPQ-R.Symptom recognition dimension and cause dimension in the Chinese version of IPQ-R were revised.Then selected 30 patients to undertake IPQ-R evaluation again three weeks later.Results After revision,the Chinese version of IPQ-R showed superior reliability and validity;the Cronbach′s of all the dimensions (except recognition dimension) was above 0.60;the ICC of test-retest reliability was above 0.50;I-CVI of each item in the recognition dimension was above 0.80,and I-CVI of each item in the cause dimension was not lower than 0.78;the exploratory factor analysis showed that the factor loading of each item in cause dimension was greater than 0.40.Conclusion The revised Chinese version of IPQ-R is superior in reliability and validity among patients with breast cancer and could be employed as the measuring tool for breast cancer patients′ illness perception.

Breast neoplasms；Illness perception；Reliability；Validity

國家自然科學基金面上項目(81472469)；CMB青年教師基金項目(10-020-201212)；中山大學青年教師培育計劃項目(12ykpy15)

510089廣東省廣州市,中山大學護理學院(馬純華，顏君)；中山大學附屬腫瘤醫院乳腺科 (張麗娟，唐海林)

張麗娟，510060廣東省廣州市,中山大學附屬腫瘤醫院乳腺科；E-mail：zhanglij@sysucc.org.cn

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.015

2015-01-23；

2015-07-20)