ADC聯合DWI鑒別中樞神經細胞瘤與室管膜瘤的診斷價值

王朝艷， 程敬亮， 聶云飛， 龐貝貝， 閻靜， 宋一民

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·中樞神經影像學·

ADC聯合DWI鑒別中樞神經細胞瘤與室管膜瘤的診斷價值

王朝艷， 程敬亮， 聶云飛， 龐貝貝， 閻靜， 宋一民

目的：利用磁共振成像ADC值的測定，聯合DWI磁共振成像探討中樞神經細胞瘤與室管膜瘤的鑒別診斷。方法：回顧性分析本院經手術及病理檢查證實的發生于側腦室內，15例中樞神經細胞瘤和15例室管膜瘤患者常規MRI平掃、增強、DWI信號強度，并測量腫瘤實質病變的平均ADC值，觀察比較兩組腫瘤的DWI信號強度和ADC值，運用ROC曲線評價ADC值的診斷價值，統計學分析采用兩樣本t檢驗。結果：15例中樞神經細胞瘤DWI上均呈高或稍高信號，ADC 均值( 0．69±0.11)×10-3mm2/s；15例室管膜瘤DWI上12例呈等或稍高信號，3例呈低信號，ADC均值(1.10±0.24)×10-3mm2/s，兩組腫瘤的平均ADC值比較具有統計學意義(P<0.01)。ADC值診斷中樞神經細胞瘤的靈敏度為100%，特異度為92.9%。結論：磁共振成像ADC值的測定輔助DWI信號強度有利于提高中樞神經細胞瘤和室管膜瘤的術前診斷及鑒別診斷。

磁共振成像； 神經細胞瘤，中樞； 室管膜瘤

中樞神經細胞瘤(central neurocytoma,CNC)是一種少見的好發于側腦室的腫瘤,Hassoun等[1]1982年首次發現證實并提出，其主要發生部位在透明隔近室間孔處(Monro孔)。側腦室室管膜瘤則起自側腦室壁，以側腦室額角及體部為多見，腫瘤生長緩慢，可以長得很大而充滿全部側腦室，少數瘤體可經過室間孔鉆入第三腦室內。兩者主要臨床癥狀是頭痛和梗阻性腦積水所產生的顱內壓增高。目前CNC和室管膜瘤的診斷常依賴于臨床表現及常規MRI表現，DWI信號強度聯合ADC值測定的應用報道較少，且很容易被誤診為室管膜瘤。本研究搜集經手術病理證實的側腦室CNC15例和室管膜瘤15例，觀察比較其常規MRI影像特征，并對其DWI信號和ADC值加以分析，繪制ROC曲線，探討DWI信號強度和ADC值測定對鑒別診斷兩種腫瘤的價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2011年1月-2014年12月期間，經我院手術病理及免疫組化證實的15例CNC和15例室管膜瘤患者的MRI及DWI資料。15例CNC患者中，男8例，女7例，年齡17～36歲，平均年齡(27.47±5.66)歲。15例室管膜瘤患者中，男9例，女6例，年齡24～72歲，平均年齡(47.20±15.22)歲。所有患者治療前均行3.0T MRI平掃、DWI、ADC及MRI增強掃描。兩組腫瘤患者主要臨床表現為顱內壓增高癥狀，少數患者有輕度頭痛或不適、頭暈目眩，癲癇發作等，隨著腫瘤生長，頭痛逐漸加重，頭痛頻繁，持續時間增長。腫瘤過度增大，擠壓側腦室周圍皮質脊髓束走形區可出現一過性的偏癱、偏深感覺障礙和病理體征陽性，腫瘤切除后可恢復暫時性的肌力和感覺功能障礙。大多數患者無定位體征，最常見的體征為視盤水腫。本組1例患者因腫瘤累及額葉產生反應遲鈍、摸索現象，強握反射陽性等癥狀和體征。

2.儀器與方法

應用Siemens 3.0T Verio MR掃描儀，頭顱16通道相控陣線圈行常規頭顱T1WI、T2WI、DWI、FLAIR平掃及增強掃描。掃描序列及參數為：平掃矢狀面T1WI，橫斷面T1WI(SE序列、層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 250 ms，TE 2.48 mm，矩陣240×320，激勵次數1)、橫斷面T2WI(TSE序列，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 4500 ms，TE 95 ms，矩陣252×384，激勵次數1)；(DWI列參數需要修改)橫斷面DWI(SE序列，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 4500 ms，TE 102 ms，矩陣130×162，激勵次數1)； 擴散梯度應用在3個相互垂直的方向上，選用b值=0和1000 s/mm2。增強后分別掃描橫、矢、冠狀斷面T1WI，增強設備用高壓注射器，增強劑使用Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)，經肘靜脈注射，注射完畢后立即注射20 mL生理鹽水，使顯影劑充分進入體內。

3.圖像分析和測量

采集圖像，根據DWI的原始圖像經計算機后處理得到ADC圖，將ADC圖像調入Siemens后處理機器View窗口進行取值，將腫瘤實質的信號強度與正常腦實質比較，ADC圖像上將感興趣區(ROI)選擇為圓形，直徑定為20 mm2，對照腫瘤組織常規平掃及增強圖像表現，測量時將ROI放置在腫瘤實質中央均勻性強化區，避開腫瘤囊變壞死、鈣化、出血區及流空信號區，周圍有水腫帶，同樣要避開，于b=1000 s/mm2下測量3次后取其平均值。

4.統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析。腫瘤實質的平均ADC值，采用 進行描述，兩組腫瘤實質ADC值的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。繪制ROC曲線確定腫瘤ADC診斷閾值,計算曲線下面積、靈敏度與特異度。

結 果

1.兩組腫瘤一般臨床資料比較及常規MRI表現

15例CNC，術前正確診斷3例，誤診為室管膜瘤11例、脈絡叢乳頭狀瘤1例。發生于一側側腦室11例，雙側側腦室4例。其中9例累及側腦室室間孔及胼胝體體部、4例累及胼胝體體部、1例累計室間孔、1例累及側腦室前角。病變形態以囊實性為主，實性成分居多；實性病變T1WI呈等低信號，T2WI呈等/高信號，壞死、囊變呈長T1混雜長T2信號，鈣化呈線狀，條片狀短T2信號，出血通常以亞急性期或慢性期多見呈短T1或混雜短T1信號。15例病變瘤周均無明顯水腫，其中2例病變內部伴有出血，13例腫瘤實質內或邊緣可見流空血管信號，14例伴有不同程度的腦積水。增強掃描，13例實性成分呈輕中度強化(圖1、2)，腫瘤實質和邊緣可見不同程度條索狀強化，囊性成份均無強化。15例室管膜瘤，術前正確診斷7例，5例誤診為CNC，3例誤診為脈絡叢乳頭狀瘤。7例發生于側腦室體部及室間孔，5例發生于側腦室前角，3例發生于側腦室后角，發生部位與文獻報道基本符合。病變均為囊實性，其中9例以實性成份為主，5例以囊性成份為主，T1WI 呈低信號，T2WI呈混雜高信號。其中，1例病變有不同程度的瘤周水腫，4例病變內部有點片狀出血，3例病變內部可見流空血管影，7例病變伴有不同程度的腦積水；增強掃描，11例實性成分呈明顯強化，4例呈輕中度強化，以環狀強化為主。

2.DWI強度及ADC值比較分析

15例CNC實性部分在DWI上均呈高信號，相應ADC圖呈低信號(圖1d、2c)，ADC值范圍為(0.52～0.84)×10-3mm2/s，均值(0．69±0.11)×10-3mm2/s；15例室管膜瘤實性部分在DWI上，7例呈等或稍高信號，相應ADC圖呈等或稍低信號(圖3)，3例呈低信號，相應ADC圖呈高信號,ADC值范圍為(0.83～1.71)×10-3mm2/s，均值(1.10±0.24)×10-3mm2/s。CNC和室管膜瘤兩組ADC值獨立樣本t檢驗，差異具有明顯統計學意義(P<0.01)。以ADC值作為診斷指標進行ROC曲線分析，診斷側腦室中樞神經細胞瘤的ROC曲線下面積為0.993±0.012，當ADC閾值為1.12×10-3mm2/s時，敏感度與特異度之和最大，診斷CNC的靈敏度為100%，特異度為92.9%。

討 論

中樞神經細胞瘤好發于20～40歲，以中青年居多；室管膜瘤發病高峰為15歲和40～50歲兩個年齡段，且以兒童多見[2,3]。兩組腫瘤的年齡采用兩獨立樣本t檢驗分析(表1)，P<0.0001，具有明顯統計學意義。

表1 實驗駔與對照組比較

DWI呈高信號、ADC值降低說明水分子的布朗運動受到限制，彌散受到抑制[4,5]。

圖1 男，31歲，中樞神經細胞瘤。a) T1WI示右側側腦室及胼胝體團塊占位，呈等或稍低信號，信號不均； b) T2WI示病灶實質內條片狀信號鈣化影(箭)，雙側側腦室擴大積水； c) DWI示病灶呈不均質高信號； d) ADC圖示病灶呈不均質低信號； e) 增強T1WI示病灶周圍條索狀強化(箭)。

1.常規影像學表現

通常在T1WI上腫瘤實質呈等或稍低信號，T2WI上呈等或稍高信號；囊性部分呈長T1、長T2信號。楊家斐等[6]認為病灶周圍的“索條征”是中樞神經細胞瘤的特征性表現，楊靜等[7]報道2例、謝曉剛等[8]報道7例側腦室中樞神經細胞瘤邊緣可見此“索條征”征。本組病例與以往報道不同之處在于部分患者腫瘤實質也可見“索條征”。在MRI上“索條征”表現為T1WI、T2WI等信號，其信號與腫瘤實質不易辨別，增強后“索條征”呈輕中度強化，這種MRI表現與肖道雄[9]等文獻報道基本吻合。

2.中樞神經細胞瘤和室管膜瘤的常規病理

肉眼觀察，典型的CNC呈灰色、易碎。邊界清楚，多呈分葉狀，常有鈣化、壞死、囊變或出血。確診主要依靠其獨特的超微結構和免疫組化特點。電鏡下課件腫瘤細胞軸突樣突起、胞質和突起內可見平行排列的微管、神經分泌顆粒，透明囊泡及溶酶體樣結構[10]。免疫組化呈特異性改變，有神經元核抗原(NeuN)和突觸素(Syn)的一致表達，兩者的陽性表達對CNC具有很高的特異性[11]。崔靜等[12]病例研究中，9例患者可見NeuN和Syn均陽性表達。

室管膜瘤起源于室管膜細胞，腫瘤細胞呈核圓形或橢圓形，大小形態一致，排列疏密不一，胞質豐富，核漿比低，“血管周圍假菊形團形成”為特征性組織病理學結構。

3.DWI信號強度和ADC值病理機制

腫瘤細胞核漿比是決定ADC值的一個主要因素，因為高核漿比限制了細胞內成份運動[13]。ADC值反映病灶水分子的擴散程度，與DWI信號呈負指數關系。由于腫瘤細胞核漿比較高，腫瘤組織內排列緊密的瘤細胞呈團或巢狀嵌于無細胞核的神經纖維基質網中，瘤細胞組織間隙組織液少，同時纖維基質網阻礙了水分子彌散[14]。本組15例CNC實性部分在DWI上均呈高信號，相應ADC值較低。

圖2 男，30歲，中樞神經細胞瘤。a) 左側側腦室小團塊狀占位，等或稍低信號，占位效應較輕； b) DWI示病變彌散受限高信號； c) 相應ADC圖示病變呈稍低信號； d) 增強T1WI示病灶輕度強化； e)(HE染色×400)示腫瘤細胞呈大小一致的小圓形細胞，核圓形或卵圓形，無多行核，無核分裂象。

室管膜瘤核漿比低，細胞內外水分子擴散受限相對CNC較輕，DWI多為等或低信號，相應ADC值較高。本組15例室管膜瘤11例DWI上呈等高信號，4例呈等低信號，與文獻報道存在差異，可能與室管膜瘤的病理分級有關。

4.DWI及ADC值對中樞神經細胞瘤的診斷鑒別價值

側腦室CNC發病率低，僅憑常規MR平掃和增強，術前很容易被誤診為室管膜瘤。本組15例CNC，誤診為室管膜瘤11例(73.3%)；15例室管膜瘤，誤診為CNC5例(33.3%)。近年來，國內外一些學者使用ADC值對CNC鑒別進行了一些研究[15]，認為DWI及ADC值對鑒別診斷CNC有重要意義。汪立峰等[16]分析了8例CNC患者的MRI及DWI表現，得出腫瘤實性部分呈等及稍高信號，囊變區呈低信號，ADC值為(0.83±0.10)×10-3mm2/s，ADC值在腫瘤實性部分偏低，囊變區偏高，以此可與腦室內脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜瘤及腦膜瘤等相鑒別；而季學滿等[17]的研究則發現7例室管膜瘤ADC值范圍為(0.93～1.47)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.16±0.18)×10-3mm2/s，與CNC存在明顯差異。因此，術前測量側腦室區域腫瘤實質的ADC 值，有利于鑒別診斷CNC和室管膜瘤。本組15例CNC和15例室管膜瘤在DWI表現上存在差別，CNC以高信號為主(100%，15 /15) ，而室管膜瘤以等或稍高信號為主(73.3%，11/15)。雖然兩者表現不同，但也存在一定程度重疊，可能由于影響DWI信號的因素比較多，而ADC值更能準確地反映組織中水分子的擴散情況。本組所測得的CNC腫瘤實質ADC均值為[(0.69±0.11)×10-3mm2/s]，明顯低于室管膜瘤的ADC 均值[(1.10±0.24)×10-3mm2/s]且差異有明顯統計學意義，通過ROC曲線得到鑒別診斷CNC與室管膜瘤的ADC閾值為0.83×10-3mm2/s。本研究所測得CNC的ADC值與以往報道存在差異，可能與測量ADC值時ROI面積選取與前述研究不同。

圖3 男，33歲，室管膜瘤。a) T1WI增強掃描示側腦室室間孔腫塊不均勻明顯強化(箭); b) DWI(b=1000s/mm2)腫塊彌散受限呈等/高信號; c) ADC值為0.83×10-3mm2/s。

盡管CNC與室管膜瘤在發生部位、形態、信號、強化方式上有一些區別點，但當病變表現不典型時僅從MRI平掃較難鑒別兩者，誤診率較高。趙天平等[18]研究認為當腫瘤體積大、侵及胼胝體、側腦室頂部及側壁、出現胼胝體下方和側腦室頂的網狀影或絲條狀影及牽拉側腦室側壁的索條狀影時，應首先考慮CNC的可能。目前，通過本組病例發現常規MR檢查聯合DWI信號強度及ADC值測定，有利于提高中樞神經細胞瘤和室管膜瘤的術前診斷及鑒別診斷。

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Objective:To study the diagnostic value of combining MRI ADC value with DWI signal density to differentiate the central neurocytoma and ependymoma.Methods:DWI signal intensity of MRI scan including plain scan and enhancement for 15 cases of central neurocytoma and 15 cases of ependymoma confirmed by operation and pathological examination in our hospital were retrospectively analyzed.The mean ADC value of the tumour was measured,the DWI signal indensity and ADC value between the two groups were compared,the diagnostic value of ADC value by ROC curve was evaluated,and two samplettests were statistically analyzed.Results:In 15 cases of neurocytoma DWI showed high or slightly higher signal,ADC mean was (0.69±0.11)×10-3mm2/s;In 12 from 15 cases of ependymoma,DWI showed equal or slightly higher signal,3 cases showed low signal,ADC mean was (1.10±0.24)×10-3mm2/s.The comparison of ADC mean values betweeen the two groups showed significant difference (P<0.01).The sensitivity of ADC value for central neurocytoma diagnosis was 100% and the specificity was 92.9%.Conclusion:MRI ADC value combined with DWI signal density is beneficial to the preoperative diagnosis and differential diagnosis between central neurocytoma and ependymoma.

Magnetic resonance imaging; Neurocytoma,central; Ependymoma

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院磁共振科

王朝艷(1979-)，女，河南鄭州人，碩士，主治醫師，主要從事中樞神經系統診斷工作。

R445.2; R730.264

A

1000-0313(2015)10-1011-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.009

2015-05-07

2015-06-30)

The diagnostic value of ADC combined with DWI in the differentiation of the central neurocytoma and ependymoma WANG Chao-yan,CHENG Jing-liang,NIE Yun-fei,et al.MR Department,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,P.R.China