ICU機(jī)械通氣患者人工氣道護(hù)理體會(huì)

張 玲 楊小鳳 盧云麗 黃莉麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

ICU機(jī)械通氣患者人工氣道護(hù)理體會(huì)

張 玲 楊小鳳 盧云麗 黃莉麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：總結(jié)100例ICU機(jī)械通氣患者人工氣道護(hù)理體會(huì)；方法：對(duì)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例建立人工氣道機(jī)械通氣的患者采取科學(xué)管理及有效護(hù)理措施；結(jié)果：經(jīng)過有效的人工氣道管理及護(hù)理，無非計(jì)劃性拔管、氣道堵塞、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生；結(jié)論：對(duì)人工氣道的科學(xué)管理和有效的護(hù)理措施可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

人工氣道；護(hù)理體會(huì)；機(jī)械通氣

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。通過人工手段建立人工氣道，迅速建立有效呼吸道，并給予機(jī)械通氣輔助呼吸，是ICU搶救危重患者常用的治療手段。但是，人工氣道的建立使正常氣道加濕和溫暖機(jī)制喪失，分泌物清除障礙，生理性呼氣末正壓消失，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。因此有效的人工氣道護(hù)理對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者有十分重要的意義。

1 資料

選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU自2014年7月到2015年7月收治的100例病人進(jìn)行回顧性研究、總結(jié)。100例病人中男性68例，女性32例，年齡40～80歲間，其中 37例屬于呼吸功能障礙，30例心血管性疾病，3例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，30例腦血管疾病。

2 結(jié)果

68例病人經(jīng)過治療后能順利拔除人工氣道，20例病人由于病情嚴(yán)重死亡，12例病人由于疾病原因要長期進(jìn)行機(jī)械通氣無法拔除人工氣道。

3 護(hù)理方法

3.1人工氣道的固定

3.1.1妥善固定

插入的導(dǎo)管不經(jīng)妥善固定，很容易造成管道移位、脫出，甚至插入氣道，引起患者不舒適，威脅患者生命安全。氣管切開套管固定不牢可能會(huì)移位進(jìn)入氣管下組織同樣威脅患者生命安全。因此固定人工氣道，防止管道移位、脫出、保證患者生命安全十分重要。對(duì)氣管插管的病人使用牙墊保護(hù)導(dǎo)管，防止意識(shí)不清或躁動(dòng)的患者咬斷導(dǎo)管。固定導(dǎo)管的方法為用棉繩纏繞氣管插管外周，氣管導(dǎo)管與牙墊一起捆綁，在氣管插管的置入深度處打結(jié)，然后棉繩繞過患者面部，并在一側(cè)打結(jié)。氣管切開患者使用棉繩通過氣管切開套管邊緣裂縫纏繞患者脖子捆綁，在一側(cè)打結(jié)。松緊度均為患者與固定帶間只能置入一個(gè)手指。固定帶和打結(jié)地方的壓力會(huì)造成隱患，因此每班交接班除查看人工氣道置管深度外，還要查看固定帶的松緊度，隨時(shí)調(diào)整固定帶，對(duì)易造成皮膚損傷的地方如嘴唇、耳朵、打結(jié)處的皮膚，可使用方紗保護(hù)。

3.1.2約束與鎮(zhèn)靜

在ICU機(jī)械通氣患者因疼痛、躁動(dòng)不安、意識(shí)不清，常發(fā)生咬管吐管現(xiàn)象，甚至擅自拔除人工氣道。對(duì)于不能配合的患者向患者其及家屬解釋后要用約束帶約束患者，嚴(yán)重不配合及意識(shí)不清的患者可遵醫(yī)囑配合使用鎮(zhèn)靜劑。使用約束帶的過程中要注意查看患者約束部位的皮膚情況，視情況為患者解除約束。使用鎮(zhèn)靜藥的過程中根據(jù)鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)估表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜情況，使患者處于易喚醒并安靜接受機(jī)械通氣的狀態(tài)，同時(shí)密切觀察患者生命體征情況，如有病情變化立即通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理。

3.2氣囊管理

氣囊是氣管導(dǎo)管的重要組成部分，氣囊具有封閉氣道，提供正壓通氣支持，預(yù)防或減少誤吸發(fā)生的作用。如果氣囊使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致：氣管狹窄或軟化，氣管食管瘺，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），呼吸機(jī)通氣不足，意外拔管等多種并發(fā)癥[1]。有關(guān)研究表明氣囊壓力要維持在正常范圍內(nèi)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30cmH2O。目前監(jiān)測氣囊壓力的方法主要有三種：手指捏感法、專業(yè)氣囊壓力表監(jiān)測及最小閉合技術(shù)，其中前兩種廣泛應(yīng)用于臨床。專用氣囊壓力表操作簡單方便安全，具有測壓、注氣、放氣三個(gè)功能。肖春蓮等人在對(duì)專業(yè)氣囊壓力表的研究中發(fā)現(xiàn)專用氣囊測壓表測量氣囊壓力安全、精確[2]，同時(shí)建議每4～6h監(jiān)測補(bǔ)氣。我科將氣囊壓力監(jiān)測要加入交接班重點(diǎn)內(nèi)容中，同時(shí)在做口腔護(hù)理鼻飼前注意監(jiān)測氣囊壓力防止誤吸及胃內(nèi)容物反流。

3.3人工氣道濕化

人工氣道的建立使氣道對(duì)吸入的氣體無法進(jìn)行正常的溫濕化，導(dǎo)致氣道干燥，增加黏液的粘稠度，痰液粘稠結(jié)痂堵塞氣道，進(jìn)一步引起呼吸功能障礙，氣體交換受損，影響疾病進(jìn)展。因此保證氣道充足的濕化，稀釋痰液，防止痰痂形成，保持氣道通暢對(duì)機(jī)械患者非常重要。使用呼吸機(jī)的加溫濕化器，滅菌注射用水為濕化液，同時(shí)生理鹽水（3～5ml）注入氣管輔助的方法對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行濕化。

3.4清除分泌物

3.4.1吸痰

人工氣道的建立使會(huì)厭失去作用，患者咳嗽咳痰能力下降，鎮(zhèn)靜藥物的使用同時(shí)會(huì)抑制咳嗽反射，如不進(jìn)行人工吸引，氣道分泌物累積會(huì)導(dǎo)致氣道堵塞，進(jìn)一步引起肺泡塌陷，影響患者的呼吸功能。有關(guān)研究表明[3]，通過觀察呼吸機(jī)氣道壓力升高、SPO2下降、痰鳴音、咳嗽等對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行適時(shí)吸痰，可以清除氣道內(nèi)分泌物，保證氧合；過多吸痰則會(huì)刺激呼吸道黏膜，分泌物增加，導(dǎo)致氣道黏膜損傷等。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選用一次性吸痰管，吸痰管不要超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半，吸痰前洗手，預(yù)先給患者100%氧氣兩分鐘，插入深度以不超過氣管套管和接頭總長度 1cm為宜，或當(dāng)插管遇到阻力時(shí)，可將吸痰管稍稍向后退。吸痰動(dòng)作要輕，注意觀察記錄痰液色質(zhì)量。

3.4.2叩背排痰或機(jī)械輔助排痰

叩背排痰或機(jī)械輔助排痰能使分泌物移入大支氣管，改善分泌物的清除，但是必須要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)適宜的患者每天1～3次叩背排痰或機(jī)械輔助排痰，排痰后給予吸痰護(hù)理。

3.5呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防措施

（1）環(huán)境管理：保持病區(qū)溫度在 22～24攝氏度，濕度為50%～60%，每天要用含氯消毒液拖地兩次，保持ICU環(huán)境通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房要穿戴整齊，戴好口罩帽子，注意手衛(wèi)生。家屬進(jìn)行探視時(shí)要穿隔離衣、戴口罩，帽子外，還要穿鞋套。

（2）體位：在無禁忌情況下，抬高機(jī)械通氣患者氣床頭抬高30°至45°可避免口咽部分泌物吸入，減少胃液反流，有效預(yù)防VAP。

（3）口腔護(hù)理：口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)大呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而增加 VAP 的發(fā)生率。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天至少4次口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌下移，減少VAP的發(fā)生率。

（4）呼吸機(jī)管路管理：使用一次性呼吸機(jī)管路，每周更換一次呼吸機(jī)管路。當(dāng)管路受血液、嘔吐物、膿性分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。保證積水杯處于最低位，防止冷凝水集聚在管路影響通氣，同時(shí)及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水倒流引起VAP的發(fā)生。

3.6心理護(hù)理

危重患者病情都比較危急，ICU環(huán)境特殊，儀器多，各類儀器報(bào)警音的影響，家屬每天只有一個(gè)小時(shí)的探視時(shí)間，不能陪在患者身邊，這些都會(huì)使得患者產(chǎn)生恐懼，焦慮不安的心理。加上人工氣道的建立，呼吸機(jī)機(jī)械通氣的支持，患者感覺不適，恐懼，與醫(yī)務(wù)人員有效溝通減少，心理壓力增加，常表現(xiàn)為煩躁不安，憂郁，咬管、吐管、抵抗機(jī)械通氣甚至自行拔除人工氣道，嚴(yán)重影響疾病的愈合。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣患者心理護(hù)理的重要性，隨時(shí)觀察患者的心理變化，及時(shí)給予幫助溝通，解除患者的心理問題，使患者積極配合機(jī)械通氣治療，早日脫機(jī)。家屬探視時(shí)跟家屬介紹ICU環(huán)境，為家屬介紹患者的病情，鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行溝通，包括昏迷病人。為清醒能寫字的患者提供寫字板及筆方便患者與家屬的溝通。家屬可提供報(bào)紙，報(bào)刊，收音機(jī)。治療過程中多與病人溝通，解釋操作目的，詢問患者感受。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣成為了ICU治療呼吸功能障礙或不全的重要手段，但人工氣道的建立，氣道正常的解剖和生理功能受到破壞，同時(shí)增加了呼吸道感染的發(fā)生，因此人工氣道護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣的患者十分重要。總之，采取各種有效的護(hù)理措施，如妥善固定人工氣道、持續(xù)濕化、及時(shí)清除氣道分泌物、監(jiān)測氣囊壓力、給予患者心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，有利于改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，早日撥出人工氣道，早日康復(fù)。

[1] 高成玲.人工氣道氣囊管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2015,22(5): 515-516.

[2] 肖春蓮.專用測壓表在人工氣道氣囊壓力測定與維護(hù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2010,24(6):1542-1543.

[3] 韋艷春.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的人工氣道護(hù)理對(duì)策[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,34(140):18-19.

[4] 張坤.ICU不同人工氣道濕化器的應(yīng)用及濕化管理[J].臨床研究,2015,13(9):192-193.

[5] 彭司淼,張麗娣.機(jī)械通氣患者氣道管理的綜合護(hù)理措施[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,(3):11-12.

[6] 何慧紅,羅素華.集束化護(hù)理干預(yù) ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理,2013,11(22):720-721.

Nursing experience of artificial airway in patients with ICU mechanical ventilation

Objective: To summarize the experience of artificial airway care in 100 patients with mechanical ventilation in ICU.Methods: 100 cases of the First Affiliated Hospital of Guangxi traditional Chinese medicine university were taken to take scientific management and effective nursing measures for patients with artificial airway mechanical ventilation.Results: after effective artificial airway management and nursing care, it is not only planning to pull out the tube, airway obstruction, ventilator associated pneumonia, etc. conclusion: scientific management and effective nursing measures for artificial airway can improve the prognosis and reduce the occurrence of complications.

Artificial airway; nursing experience; mechanical ventilation

R47

A

1008-1151(2015)09-0121-02

2015-08-10

張玲（1988－），女，廣西貴港人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)士。