妊娠期糖尿病飲食療法中碳水化合物比例的變遷

楊新娜，李冬梅*，石凌峰（．內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 0000；．內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 0000；．包頭醫學院，內蒙古 包頭 04040）

妊娠期糖尿病飲食療法中碳水化合物比例的變遷

楊新娜1，李冬梅2*，石凌峰3
（1．內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010010；2．內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010010；3．包頭醫學院，內蒙古 包頭 014040）

闡明碳水化合物、脂肪、蛋白質最佳比例的飲食療法對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響。多項研究表明，碳水化合物攝入量應占總能量的50%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～30%為宜。在保證碳水化合物比例、限制飽和脂肪的情況下，同時需要有合理比例的復合碳水化合物（使用含高纖維，低升糖指數的碳水化合物），可以預防妊娠期產婦體重增長過快，改善胰島素抵抗，降低餐后血糖，影響孕婦的脂肪代謝，血壓，改善母嬰結局；同時可以減少胰島素和藥物治療的需求，降低妊娠期糖尿病的治療費用。

妊娠期糖尿病，碳水化合物，飲食療法，餐后血糖，胰島素抵抗

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期被首次診斷的糖尿病，在全球GDM的發病率為2%～14%，并在逐年遞增。美國的一項全球多中心前瞻性研究“高血糖與不良妊娠結局（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”表明，母體血糖水平與不良妊娠結局的風險呈線性相關。GDM與高剖腹產率有關，并且可以誘發肩難產、產傷、超重兒和代謝綜合征。GDM的治療包括醫學營養治療、GDM的運動療法、口服降糖藥與胰島素。其中，醫學營養是GDM有價值的輔助治療?？梢灶A防妊娠期產婦體重增長過快，改善胰島素抵抗，降低餐后血糖，影響孕婦的脂肪代謝，血壓，改善母嬰結局；同時可以減少胰島素和藥物治療的需求，降低妊娠期糖尿病的治療費用。妊娠期糖尿病婦女的飲食治療包括：每日攝入總能量、碳水化合物（Carbohydrate，CHO）、脂肪、蛋白質（以下簡稱三大營養素）的合理比例、膳食纖維、維生素及礦物質、非營養性甜味劑的使用。其中，三大營養素比例經歷了限制CHO飲食到足量CHO飲食的變遷，現報道如下。

1 限制CHO飲食與GDM

1950年～1960年，O’Sullivan、Carpenter和Coustan，通過對文獻的二次分析得出用醫學營養聯合胰島素治療降低產婦血糖這一方法。其醫學營養治療僅僅限制了CHO的量，在那個時期一致認同這種方案。在1990年，Jovanovic-Peterson 和Peterson進行了一個非隨機化的描述性研究，妊娠期糖尿病患者50例入組，基于空腹血糖水平分組，空腹血糖＜90 mg/dL僅進行醫學營養治療，空腹血糖水平＞90 mg/dL進行胰島素治療。醫學營養治療組基于藥物學會制定的BMI水平，制定了一個限制CHO的飲食處方（40%的碳水化合物，20%的蛋白質和40%的脂肪），這個處方可以支持產婦的體重適度的增長。該研究提出母親的餐后血糖和嬰兒體重之間是相關聯的。并報道,限制CHO的飲食和巨大兒發生率減少是相關的。1995年美國糖尿病協會正式推薦妊娠期糖尿病婦女限制碳水化合物飲食（小于日常熱量攝取總量的40%）。Peterson和Jovanovic-Peterson的非隨機化的描述性研究。妊娠期糖尿病患者14例入組，其每餐CHO占總熱量的百分比分別為早餐45%，午餐55%，晚餐50%，分別監測餐后1 h血糖，認為一餐中CHO的百分比和餐后1 h的血糖是相關聯的。推薦任意一餐中碳水化合物含量應＜45%，以保證餐后血糖水平＜120 mg/dL。Major進行了一個非隨機化的描述性研究，妊娠期糖尿病婦女42例，基于CHO攝入分組，CHO含量＜42%總能量的為低CHO組；CHO含量＞42%但＜50%總能量的為高CHO組，結論是飲食中CHO含量較低的患者，需要胰島素治療的較少，餐后1 h血糖大大降低，并且大于胎齡兒較少，剖腹產發生率很低。

2 限制CHO到足量CHO飲食的變遷

雖然當時限制CHO飲食盛行，但由于其缺乏隨機對照研究，醫學家對限制CHO飲食提出了質疑，隨即開展了多項隨機對照研究。這些研究的飲食熱量都在適量范圍，可以支持母體適量的體重增加。三大營養比例作為獨立變量，下文多項研究中三大營養素的分布范圍為：CHO占總熱量的37%～70%，膳食脂肪的分布占總熱量的10%～45%，蛋白質的攝入在總熱量的16%～24%。干預時間4天～10周。但隨機對照研究的結論卻不支持限制CHO飲食，反而支持足量CHO飲食?；谛碌难C醫學研究結論，2007年，美國糖尿病協會正式收回關于妊娠期糖尿病婦女的飲食中CHO的限制。

3 足量CHO飲食與GDM

3.1 足量CHO飲食對母體血糖的影響

醫學營養治療主要作用在于可以改善母體血糖，也可通過預防母體的新陳代謝紊亂，預防胎兒的過度生長。對于妊娠期糖尿病的膳食療法集中于控制空腹和餐后血糖，研究對象是母體血糖的結局。兩項研究報道餐后血糖對于

飲食干預試驗的反應。Nolan的研究通過在4天高強度管理的飲食干預（住院或提供所有食品）后進行50 g口服葡萄糖耐量試驗的方法報告了足量CHO的飲食比限制CHO的飲食，改善糖耐量效果好，但餐后血糖沒有區別，同時研究還發現足量CHO的飲食也會降低尿糖量，但這不是降低血糖的常規研究指標。Asemi的研究報道，通過葡萄糖負荷試驗顯示，DASH餐（67%碳水化合物/18%脂肪）比限制碳水化合物餐（54%碳水化合物/29%脂肪）改善血糖效果明顯。Cypryk進行了一項隨機的、為期2周的飲食干預，他們用足量CHO飲食（60%總熱量）與限制CHO飲食（45%總熱量）做對比，發現餐后血糖適合于每餐都與基線水平對比，但不是在每餐之間比較。通過研究發現，各種各樣的飲食在改善空腹血糖上效果并不明確。

3.2 足量CHO飲食對母體其他指標的影響

Nolan[17]報道了足量CHO飲食妊娠期糖尿病患者比限制CHO飲食患者血清總膽固醇下降約6%，空腹游離脂肪酸下降14%。Lauszus報告了在4周的干預后，在足量CHO飲食干預組，胰島素敏感性提高15%（通過靜脈注射葡萄糖耐量試驗[IVGTT]）。在限制CHO組，胰島素敏感性降低34%。然而他們報告了限制CHO組與足量CHO組24 h舒張壓均有所降低。Asemi報道，患者用DASH飲食（高復合碳水化合物和低脂肪飲食）控制4周，患者的糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓均會降低。

3.3 足量CHO飲食對嬰幼兒各項指標的影響

越來越多的證據強調，宮內代謝環境對于后代的肥胖和葡萄糖耐量有潛在影響。因此，一份制定好的膳食療法最重要的意義在于可以改善母嬰結局。對于低碳水化合物膳食療法而言，當碳水化合物的攝入量受到限制，而蛋白質攝入量固定時，膳食脂肪的含量在增加。高脂肪含量的膳食，尤其是高飽和脂肪酸含量的膳食，當其超出妊娠需要量時，會促進胰島素抵抗的發生。妊娠期婦女胰島素抵抗的發生，可以促進胎兒高胰島素血癥的發生。在動物和非人類靈長類動物模型的研究中有新數據表明，膳食脂肪可以增加胎兒肥胖癥的發病率，并使胎兒產生代謝綜合征的早期表現：如脂肪肝等。

4 復合CHO與低升糖指數CHO的優勢

GDM患者飲食干預最重要的歷史研究之一，就是控制碳水化合物的量，因而患者的依從性尤為重要。種類多變或未加工的碳水化合物可以提高患者的依從性。未加工的碳水化合物中含一定量的膳食纖維，膳食纖維可以降低餐后血糖峰值，改善葡萄糖耐量，并具有降低血脂的作用?！度焉锖喜⑻悄虿≡\治指南（2014）》中推薦膳食纖維攝入量為25～30 g/d。每日飲食中可選擇膳食纖維含量豐富的蕎麥面，燕麥片等粗糧。GDM患者同時應選擇低升糖指數的食物，以降低餐后血糖峰值。Moses的研究顯示，低升糖指數組（48%總熱量）與高升糖指數組（56%總熱量）相比，需要胰島素治療的患者較少。這些研究結果表明，當應用復合碳水化合物或升糖指數低的碳水化合物時，不僅可以控制好血糖，還可以改善葡萄糖耐量，包括提高胰島素的敏感性。

5 結 語

人們對于超量碳水化合物飲食對代謝影響的認識日益增長，并且一致認為妊娠期糖尿病患者繼續保留超量碳水化合物的飲食建議，其證據是不充分的。對于妊娠期糖尿病患者的膳食療法，在歷史上集中于碳水化合物之爭。然而相關研究表明，妊娠期糖尿病婦女需要比例更高、成分更復雜的碳水化合物飲食。醫學營養治療可以避免胰島素和其他藥物帶來的高額治療費用?？紤]到肥胖的妊娠期婦女妊娠不良結局的風險較大，從長遠計，她們應該使用醫學營養治療。

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本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-8803.2015.10.190.02

李冬梅，內蒙古人，主治醫師，Tel：18047190544，E-meal：ldm1229@126.com