剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

陶小偉

（河北省涿州市婦幼保健醫(yī)院，河北 涿州 072750）

剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

陶小偉

（河北省涿州市婦幼保健醫(yī)院，河北 涿州 072750）

目的 隨著剖宮產率的急劇上升，國家生育二胎的政策有所放開，剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠怎樣選擇分娩方式成為熱點話題。方法 選取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宮產術后再次進行妊娠孕婦240例，對其分娩方式進行分析總結，其中重復剖宮產210例，陰道順產分娩30例；年齡23～43歲，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次剖宮產手術時隔2年以上。結果 剖宮產和陰道分娩各有利弊，需要根據客觀情況進行評估，采取合適的分娩方式。結論 剖宮產再次分娩要進行合理評估合理選擇。

分娩方式；妊娠；瘢痕子宮

隨著剖宮產率的急劇上升，瘢痕子宮的婦女越來越多，由此帶來的一系列相關問題，產科醫(yī)生不可避免要面對。我國成為全球剖宮產率最高的國家已是不爭的事實，國家生育二胎的政策有所松動，對瘢痕子宮再孕分娩的研究和討論成為我國產科界又一重要課題[1]。

研究人員利用三維醫(yī)療影像技術對2002年發(fā)現的400多年前的朝鮮時代“母子木乃伊”進行復原后發(fā)現，在胎兒頭部從子宮出來的最后一瞬間因子宮破裂死亡。因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇順產的風險是很高的，美國婦產科醫(yī)師學會于2010年發(fā)表了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩臨床指南第三版，指南評述了剖宮產術后陰道試產的禁忌證以及對孕婦和胎兒的影響，并對再次妊娠陰道分娩的安全性進行了循證評估[2]。大型病例研究報道，在合理的監(jiān)護下，子宮下段橫切口剖宮產術后陰道分娩是安全和合理的選擇，但子宮破裂導致孕產婦及胎兒死亡的報道越來越多，對剖宮產術后陰道分娩再次敲響警鐘，在醫(yī)患關系緊張的當今，受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響，部分醫(yī)院害怕?lián)撠熑危蛊蕦m產術后陰道分娩。

1 臨床資料

選取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宮產再次進行妊娠孕婦240例作為研究對象，對其分娩方式進行分析總結，其中重復剖宮產210例，陰道順產分娩30例。產婦年齡23～43歲，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次生產均在上次剖宮產術后2年以上。

2 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇

2.1 剖宮產瘢痕子宮情況

剖宮產瘢痕形成，術后數小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細胞、肥大及巨噬細胞成分的纖維蛋白束構成。術后3天：平滑肌細胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。術后5天：纖維母細胞產生膠原，宮腔內面疤痕形成部位的表面出現了子宮內膜腺體。術后12天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復至術前狀態(tài)。另有發(fā)現，剖宮產術后半年內者，取原疤痕做病理檢查，僅少數切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。術后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結構。

2.2 選擇陰道順產的指證

自然分娩顯然是最理想的，引產必須有很強的引產指征，既往一次剖宮產史，本次妊娠距前次剖宮產時間間隔＞2年，前次為子宮下段橫切口剖宮產，無切口裂開或感染。前次剖宮產指征不復存在，本次妊娠經B超檢查證實，子宮瘢痕愈合良好，瘢痕處無胎盤，本次妊娠順利，無嚴重內、外科合并癥。前次剖宮產術指征不復存在，本次無新剖宮產指征存在，前次為子宮下段橫切口剖宮產，子宮切口無撕裂，無感染，切口愈合良好；入院后B超檢查提示子宮下段厚度≥3 mm，各層次回聲連續(xù)均勻，剖宮產術后曾有過順利的足月陰道分娩史。

2.3 選擇再次剖宮產的原因

瘢痕子宮妊娠的潛在風險，早孕期自發(fā)性流產、人工流產時發(fā)生致命性大出血（多見于剖宮產瘢痕處妊娠），晚孕期自發(fā)性子宮破裂，前置胎盤的發(fā)生率明顯升高，發(fā)生胎盤粘連、植入、穿透率提高，是產時發(fā)生子宮破裂的主要原因。瘢痕處存在缺陷，底蛻膜發(fā)育不良，絨毛植入肌層，發(fā)生致命性大出血或被迫性子宮切除。

2.4 本次病例的實際情況評估

在所有240例孕婦當中，直接選擇剖宮產的有158例，很大程度上產婦意愿選擇再次剖宮產，其中，產婦家屬要求再次剖宮產的有98例，有上述剖宮產指證的僅為60例，說明很大程度上懼怕再次順產，急癥剖宮產52例。其中選擇陰道順產的有30例，總成功率在70%左右，陰道出血120～220 mL，新生兒平均體重3200 g。其中，新生兒窒息2例，絕大部分順利陰道順產。

3 結 論

再次妊娠陰道分娩選擇和處理的精髓就在于避免極端，盲目的宣傳和鼓勵再次妊娠陰道分娩，以及因為害怕醫(yī)療風險而禁止再次妊娠陰道分娩都是不可取的。正確的做法是建立完善的再次妊娠陰道分娩處理流程，當陰道分娩的安全性降低而子宮破裂的危險率增加時，我們應謹慎的做出判斷，找到合適的處理方案，結合孕婦自身的意愿，最后提供一個合理的建議，即再次妊娠繼續(xù)剖宮產還是陰道順產[3-4]。

[1] 申恒春.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實用婦產科雜志,2013,03:234-236.

[2] 陸宣平,陳友國,韓 冰,沈宗姬.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志,2014,04: 260-262.

[3] 陳 誠,常 青,王 琳.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討[J].實用婦產科雜志,2012,04:278-281.

[4] 張小勤.剖宮產術后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,01:57-58.

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ISSN.2095-8803.2015.07.110.02