隱匿性乙型肝炎病毒感染與肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎

解曼，饒偉（.青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東 青島）

隱匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染所致，是指肝組織中HBV DNA陽性（血清HBV DNA陽性或者陰性），同時(shí)目前已有的檢測手段檢測乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性的臨床狀況［1-2］。對OBI的研究歷史已有近40年［3］，目前臨床已經(jīng)認(rèn)識(shí)到OBI是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生［2，4］，特別是在HBV中高流行地區(qū)，OBI在流行病學(xué)、腫瘤學(xué)、器官及組織移植學(xué)等多方面有重大的臨床意義。近些年，肝移植在我國臨床逐漸普及，越來越多的肝移植醫(yī)師注意到了OBI引起的肝移植術(shù)后新發(fā)HBV的問題，本文將OBI對肝移植術(shù)后新發(fā)HBV的影響做一綜述。

1 概 述

OBI患者的外周血中只可檢測出低水平HBV，大多數(shù)的OBI患者血清HBV DNA定量平均水平為32～62拷貝/ml或者5～10 U/ml（波動(dòng)范圍＜10～425拷貝/ml），超過95%的OBI患者血清HBV DNA定量不超過200拷貝/ml［5］。由于這種感染的特殊性，在高敏感性的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）應(yīng)用于臨床后，對OBI的研究才開始深入進(jìn)行。OBI的發(fā)病率與檢測HBsAg和HBV DNA定量的試劑敏感度密切相關(guān)，同時(shí)與該地區(qū)HBV感染的流行率呈正相關(guān)，因此，臨床探討OBI的發(fā)病率時(shí)需要考慮其檢測試劑的敏感性。

不同人群中OBI的發(fā)病率相差很大，一般來說，HBV感染低風(fēng)險(xiǎn)人群和無慢性肝病人群與HBV感染高風(fēng)險(xiǎn)及合并肝臟疾病人群相比，前者的OBI發(fā)病率更低［6］。目前，肝組織中HBV DNA是診斷OBI的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但是肝組織內(nèi)HBV DNA的檢測方法并沒有像血清學(xué)那樣建立標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致大多數(shù)研究的檢測方法不統(tǒng)一，對研究結(jié)果的影響也較大。由于研究方法的限制，針對OBI的研究在很長一段時(shí)間內(nèi)并沒有得到很好的發(fā)展。就肝移植方面而言，由于肝移植手術(shù)涉及供體和受體兩個(gè)方面，并存在術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)狀態(tài)，因此，導(dǎo)致OBI在肝移植方面的研究所涉及的內(nèi)容相當(dāng)復(fù)雜，需要深入研究的內(nèi)容很多。特別是近些年隨著肝移植技術(shù)的發(fā)展，長期生存和醫(yī)療費(fèi)用的降低已逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，在這種情況下，對肝移植術(shù)后HBV感染的研究具有現(xiàn)實(shí)意義。然而，事實(shí)上，目前全球針對肝移植背景下的OBI研究仍十分有限。

2 乙型肝炎病毒核心抗體（Anti-HBc）陽性的供體引起術(shù)后HBV感染

目前肝移植技術(shù)本身已經(jīng)趨于成熟，在全球范圍內(nèi)供體都是制約肝臟移植發(fā)展的最主要因素。近10年來，Anti-HBc陽性供體導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)HBV感染的研究較為廣泛。HBV在全球范圍內(nèi)流行，并且在約1/3的人口中呈中/高流行趨勢［7］，這就意味著在世界范圍內(nèi)的大多數(shù)地區(qū)，既往暴露于HBV感染的人群在整體人群中占有相當(dāng)?shù)谋壤?。?jù)統(tǒng)計(jì)，在北美等HBV低流行區(qū)，Anti-HBc陽性的人群約有3%～15%；而在HBV中/高流行的地區(qū)，該比例則大于50%［8］。這就導(dǎo)致肝移植供體中可能存在相當(dāng)比例Anti-HBc陽性的供體，雖然一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該限制此類供體的臨床應(yīng)用，但是這個(gè)策略在HBV中/高流行區(qū)顯然并不可行。目前的研究表明，62.5%的Anti-HBc陽性患者肝內(nèi)可以檢測到HBV DNA和共價(jià)環(huán)狀閉合DNA（cccDNA），即存在OBI［9］。肝移植術(shù)后患者在免疫抑制劑和激素的作用下，肝臟原有的HBV被再次激活，從而導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)HBV感染。

Anti-HBc陽性的供體應(yīng)用于臨床有兩種情況。就患者而言，由于術(shù)后需要長期使用人乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合核苷（酸）類似物（NUCs）的HBV復(fù)發(fā)預(yù)防方案，這類供體相對安全。目前大多數(shù)臨床證據(jù)表明，HBsAg陽性的受體接受抗乙型肝炎核心抗體（Anti-HBc）陽性的供體后，乙肝復(fù)發(fā)率并不會(huì)增加；但是也有研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性的受體在接受Anti-HBc陽性的供體后HBV復(fù)發(fā)率增加，并且復(fù)發(fā)的時(shí)間較接受Anti-HBc陰性的供體縮短［10］。雖然這些研究的結(jié)論并不一致，但是考慮到新一代NUCs應(yīng)用于臨床，其抗病毒能力增強(qiáng)、耐藥屏障增加，可以預(yù)測未來Anti-HBc陽性的供體應(yīng)用于HBsAg陽性的受體后其安全性應(yīng)該可以得到保障。

用于非HBV相關(guān)的終末期肝?。耗壳芭R床研究的重點(diǎn)是HBsAg陰性患者接受Anti-HBc陽性供體時(shí)的臨床問題。包括兩個(gè)方面：① 既往未暴露于HBV感染的患者接受Anti-HBc陽性的供體；② 既往曾暴露于HBV的受體接受Anti-HBc陽性的供肝?？傮w來說，Anti-HBc陽性的供體可以導(dǎo)致約25%～95%的HBsAg陰性受體術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)HBV感染［8，11］。既往感染HBV的患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)HBV的感染率較低，Anti-HBc和Anti-HBs雙陽性的受體對Anti-HBc陽性的供體耐受性最好，目前的薈萃分析表明這類受者在肝移植術(shù)后僅有1.4%（2/68）的患者會(huì)出現(xiàn)新發(fā)HBV感染；Anti-HBc陽性而Anti-HBs陰性的患者術(shù)后新發(fā)HBV感染率與Anti-HBs陽性而Anti-HBc陰性的受者差不多，均約為15%（5/38）；Anti-HBc和Anti-HBs均陰性的患者在術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)HBV感染率最大，約 50%（82/172）［8，12］。目前的研究傾向于對Anti-HBc陰性的受者在接受Anti-HBc陽性的供肝后予以長時(shí)間預(yù)防新發(fā)HBV感染的治療；而Anti-HBc和Anti-HBs雙陽性的供體術(shù)后不需要予以預(yù)防措施，但仍需要長期密切檢測HBV相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA定量。

關(guān)于術(shù)后預(yù)防新發(fā)HBV感染治療方案目前尚無結(jié)論。最近的一個(gè)薈萃分析表明，拉米夫定聯(lián)合HBIG較拉米夫定單藥預(yù)防術(shù)后新發(fā)HBV感染的效果相同（4/110，3.7%比2/73，2.7%）［11］?？紤]到大多數(shù)Anti-HBc陽性供肝內(nèi)HBV DNA的含量較低，拉米夫定可以有效地抑制病毒復(fù)制，長時(shí)間治療的耐藥變異率會(huì)遠(yuǎn)低于HBsAg陽性的患者，故對大多數(shù)HBsAg陰性的受體而言，拉米夫定單藥預(yù)防術(shù)后新發(fā)HBV感染可能是一種既經(jīng)濟(jì)又有效的選擇［12］。隨著新一代高效、低耐藥抗病毒藥物的應(yīng)用，相信NUCs對預(yù)防Anti-HBc陽性供體術(shù)后新發(fā)HBV感染的預(yù)防效果會(huì)更佳。

目前器官的嚴(yán)重短缺導(dǎo)致臨床逐漸擴(kuò)大器官的供應(yīng)池，逐漸減少了對器官的限制，隨之而來的可能是更多的臨床問題，臨床醫(yī)師需要充分了解患者的情況，在移植手術(shù)前評估患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)予以正確的處理，減少術(shù)后HBV再激活或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存質(zhì)量，減少其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 受體OBI引起術(shù)后HBV感染

近些年，隨著對OBI逐漸深入的研究，受者術(shù)前OBI在肝移植中的影響逐漸被臨床認(rèn)識(shí)。關(guān)于受者OBI對肝移植術(shù)后HBV感染影響的研究最早是由Chazouilleres完成的［13］。加州大學(xué)洛杉磯分校的Chazouilleres 和他的團(tuán)隊(duì)研究了207例術(shù)前HBsAg陰性的肝移植患者，其中20例患者肝移植術(shù)后HBsAg陽性，作者證實(shí)了其中7例患者的感染源：5例患者術(shù)前存在OBI（4例受者術(shù)前病肝中可以檢測到HBV DNA，1例患者術(shù)前血清中可以檢測到HBV DNA），2例患者的供者血清HBV DNA陽性。所有受者和供體術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)HBV感染的血清學(xué)標(biāo)志物。其中2例患者病肝中的HBV DNA和術(shù)后血清中HBV DNA基因同源性達(dá)到100%；2例患者術(shù)后血清的HBV DNA與供者血清HBV DNA的同源性為100%。

近期，Shetty等［14］利用高敏感性的實(shí)時(shí)PCR檢測表明：在丙型肝炎病毒（HCV）感染導(dǎo)致的終末期肝病肝移植的44例患者中，OBI的流行率是50%。所有的患者手術(shù)前后的HBsAg均陰性。由于采用高敏感性的檢測方法，在這22例OBI患者中，有13例患者血清中也可以檢測到HBV DNA。肝移植術(shù)后8周這13例患者血清中仍可以檢測到HBV DNA，而術(shù)后24周這些患者中僅有7例仍可以檢測到HBV DNA。另外，2例在移植肝內(nèi)及術(shù)后8周血清中均未檢測到HBV DNA的患者在術(shù)后24周血清中檢測到HBV DNA。但是單因素分析表明：術(shù)前終末期肝病模型（MELD）評分、Anti-HBc陽性、靜脈藥物成癮史、術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)性肝細(xì)胞癌和OBI的產(chǎn)生密切相關(guān)；多因素分析表明，Anti-HBc陽性和靜脈藥癮史與OBI呈正相關(guān)。年齡、性別、種族與OBI的出現(xiàn)無相關(guān)性，OBI的患者術(shù)前MELD評分更高，但OBI并不影響術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)，與術(shù)后生存率也無相關(guān)性。

Roche等［15］分析了HBsAg陰性的肝移植受者在手術(shù)后新發(fā)HBV感染的來源和臨床意義，在570例HBsAg陰性患者中，20例患者（3.5%）在肝移植術(shù)后出現(xiàn)HBV感染，時(shí)間為手術(shù)后10.2個(gè)月（1.5～34.0個(gè)月）。對肝移植受者手術(shù)前后血清及肝組織檢查發(fā)現(xiàn)，7例患者術(shù)前血清HBV DNA陽性，1例患者術(shù)前肝內(nèi)HBV DNA陽性，說明在這20例新發(fā)乙肝的患者中，有8例OBI，其中7例患者在HBV激活后行肝臟穿刺，病理結(jié)果提示：1例未見明顯異常，4例呈慢性乙肝表現(xiàn)，1例呈急性乙肝表現(xiàn)，1例呈肝硬化表現(xiàn)。該研究提示，術(shù)前患者的OBI可以導(dǎo)致術(shù)后HBV再激活，并出現(xiàn)典型的HBV感染表現(xiàn)，部分患者肝臟病情進(jìn)展較快，可再次出現(xiàn)肝硬化。對供體的血清及肝組織檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例供者血清HBsAg陽性，3例血清HBV DNA陽性，4例供肝HBV DNA陽性。并未發(fā)現(xiàn)供體來源的HBV感染和術(shù)前受者OBI導(dǎo)致的HBV感染在HBV復(fù)發(fā)時(shí)間上有差異。無論是供體來源的新發(fā)HBV感染或者是受體OBI導(dǎo)致的HBV再激活，術(shù)后HBV DNA均可高水平復(fù)制，并伴隨肝臟損傷，其中2例患者因?yàn)镠BV導(dǎo)致肝硬化需要二次肝移植，僅有2例患者實(shí)現(xiàn)HBsAg消失，5例患者HBV DNA陰性。從這個(gè)研究中可以得到以下結(jié)論：HBsAg陰性的肝移植受者，術(shù)后出現(xiàn)HBsAg陽性的概率不大，大多數(shù)感染源可以確定，術(shù)前OBI和供體來源的HBV都可以作為術(shù)后HBV感染的來源，術(shù)后的這種HBV感染可以導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷，需要給予抗病毒治療。

我國是HBV感染的中流行地區(qū)（2%～8%），20世紀(jì)以前則是高流行地區(qū)（＞8%）［7］。20世紀(jì)初開始在我國大力推廣的HBIG聯(lián)合乙肝疫苗的免疫預(yù)防方案大大降低了我國12歲以下兒童的感染率，從而降低了整體流行率，但是對20歲以上人群的感染率并無明顯影響。急性自限性HBV感染過后，絕大多數(shù)患者體內(nèi)仍可檢出HBV DNA，OBI的流行率與HBV感染的整體流行率呈正相關(guān)，慢性肝病患者中OBI的流行率更高，由此可推測，在我國非HBV相關(guān)的終末期肝病肝移植受者中，OBI可能有較高的流行率，這種隱匿性感染是否會(huì)導(dǎo)致肝移植術(shù)后乙肝再激活值得臨床進(jìn)一步探討。

4 輸血相關(guān)OBI引起肝移植術(shù)后HBV感染

肝移植術(shù)后的HBV感染還有可能來自于肝移植中的輸血，即來源于OBI陽性的第三方血液。HBV DNA陽性、HBsAg陰性的情況除了OBI外，還有急性HBV感染時(shí)HBsAg血清轉(zhuǎn)換前的窗口期。在HBV感染趨向恢復(fù)時(shí)，HBsAg滴度下降，Anti-HBs逐漸出現(xiàn)，此時(shí)由于兩者的相互作用，在Anti-HBs掩蔽中的HBsAg很難檢測出來，血清HBsAg和Anti-HBs檢測為陰性（多數(shù)Anti-HBc陽性），但是血清HBV DNA陽性，這種情況被稱為窗口期。OBI和HBV感染窗口期的鑒別只能通過連續(xù)檢測，而窗口期曾一直被認(rèn)為是引起輸血感染HBV的主要原因。事實(shí)上，在HBV B基因型和C基因型流行的東南亞，約有90%的人口曾暴露于HBV［16-17］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HBV低流行區(qū)的北美，但是這并不意味著東南亞獻(xiàn)血員中窗口期患者的檢出率高于北美，因?yàn)樵贖BV高流行區(qū)絕大多數(shù)患者在幼年時(shí)期即感染HBV，高流行區(qū)窗口期的發(fā)病率并不高。因此，無論在HBV高流行的東南亞或者HBV低流行的北美，OBI而不是窗口期才是導(dǎo)致輸血感染HBV的主要原因［18-19］。

OBI的檢出除與檢測手段密切相關(guān)外，還與地理位置及檢測人群有關(guān)。在HBV低流行地區(qū)的西方國家，既往暴露于HBV的人群比例約為5%，約有0.1%～2.4%的HBsAg陰性、Anti-HBc陽性的獻(xiàn)血者為OBI。而在HBV中流行區(qū)的中國，既往暴露于HBV的人群比例高達(dá)70%～90%，約有6%的 HBsAg陰性、HBc陽性的獻(xiàn)血員為 OBI［5，20-21］。

目前，利用高敏感的HBV核酸檢測方法檢測血清陰性的獻(xiàn)血員（HBsAg和Anti-HBc均陰性），在北美OBI的檢出率為1 / 350 000～610 000，在歐洲大概是1∶200 000，日本是1∶5 000，而東南亞最高是＜1∶5 000［20，22］。外科手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療支持手段的進(jìn)步使得目前肝移植手術(shù)中的用血量逐漸下降，但是，在我國，OBI獻(xiàn)血者的血液成分仍有可能是術(shù)后HBV感染的一個(gè)重要因素，特別是我國目前尚未在血液檢查中加入HBV DNA作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。

總之，在肝移植的情況下，一旦出現(xiàn)術(shù)后HBV感染，需要長時(shí)間甚至終生的抗病毒治療。隨著肝臟移植技術(shù)進(jìn)步，長期生存患者增加，抗病毒治療會(huì)占用越來越多的醫(yī)療資源，因此OBI感染對肝移植領(lǐng)域的影響需要肝移植醫(yī)師投入更多的關(guān)注。