認知障礙的康復治療方法研究進展

徐 麗，余 茜

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫院，四川 成都 610072)

認知障礙的康復治療方法研究進展

徐 麗1，余 茜2

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫院，四川 成都 610072)

認知功能障礙是指由于各種原因導致的包括記憶力、計算力、定向力、執行能力等方面的障礙，嚴重影響著患者的功能恢復及日常生活活動能力。許多研究證明作業治療、經顱磁刺激、電腦輔助認知功能訓練系統、虛擬現實技術、針灸治療等康復治療方法均對認知功能障礙有治療作用。

認知障礙；作業治療；經顱磁刺激；虛擬現實技術；計算機輔助認知系統；針灸治療

認知指人類認識和了解客觀事物的能力，包括記憶、計算、時空間定向、結構/空間能力、執行能力、語言理解和表達應用等方面[1]，上述任何一個領域受到損害即出現認知功能障礙。許多腦功能損傷均會造成認知功能障礙，如腦卒中，其不僅會引起運動功能障礙、感覺功能障礙，還可能造成不同程度的認知功能障礙，據研究腦卒中患者認知功能損害的發生率高達50%，主要包括失語、記憶障礙、失用、失讀、失認、視空間障礙等[2]。認知障礙會嚴重影響著患者的后期功能恢復和生活質量，甚至給患者的家庭和社會帶來巨大的壓力[3]。大腦在損傷后具有重塑的能力，不僅指突觸層次的重塑，還存在分子、形態學及網絡層面的重塑，這種特性使得大腦能夠在結構和功能上修改自身，可以通過不斷的學習和訓練，重現丟失的功能[4]。對于腦損傷后認知功能障礙的患者進行積極的認知康復鍛煉也是極其必要的。本文旨對認知功能障礙常用康復訓練方法做一臨床綜述。

1 認知障礙的常用康復治療方法

1.1 作業治療(occupational therapy，OT) 是康復醫學治療技術的重要組成部分，其核心是活動，是指應用有目的的、有意義的作業活動，治療因各種功能障礙或殘疾而導致不同程度地喪失生活自理和工作能力的患者，最大限度地改善其自理、工作及娛樂功能的一種治療方法[5]。曲福林[4]研究指出個體化作業治療對腦卒中后認知功能障礙的積極影響，實驗中治療組接受個體化作業治療配合常規康復治療，對照組接受針對受損認知領域的單一認知功能訓練配合常規康復治療，經過半年康復治療發現治療組的效果優于對照組，其中兩組的得分較治療前均有不同程度提高，但是治療組的MoCA和ADL得分較對照組提升更為明顯。何雯等[6]研究也指出個體化作業治療較常規康復治療更有利于提高腦卒中后認知障礙患者的認知功能。娛樂治療是OT的重要分支，通過游戲、棋牌等活動讓患者在輕松愉悅的環境中接受治療。朱韞鈺等[7]研究指出通過系統的娛樂治療有助于腦卒中后認知功能障礙患者的認知功能情況改善，值得進一步研究。個體化作業治療對于腦卒中后認知功能障礙的改善得到普遍認可，對于提高患者的日常生活能力和改善精神狀態具有獨特療效，值得臨床進一步推廣使用。

1.2 經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS) TMS是20世紀80年代中期發展起來的一種利用時變磁場作用于大腦皮層產生感應電流改變皮層神經細胞的動作電位，從而影響腦內代謝和神經電活動的生物刺激技術。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在TMS基礎上發展起來的新的神經電生理技術，需要特殊設備在同一部位給予重復刺激，引起生物學效應，影響刺激局部和功能相關的遠隔皮層功能，實現皮層功能區域性重建。高頻的rTMS(≥5 Hz)可以增加大腦皮層的興奮性。低頻重復經顱磁刺激(≤1 Hz)可以降低皮層的興奮性，刺激的效果可以持續一段時間。rTMS不但可以改變刺激局部的皮層興奮性，還可以引起遠離皮層的功能改變，即對腦皮層網絡系統具有重塑作用。杜登青等[8]將腦卒中后抑郁伴輕度認知障礙患者，隨機分為治療組和對照組，兩組均接受擴血管、營養神經等常規藥物治療，治療組在此基礎上采用低頻rTMS治療，以60%運動閾值強度刺激患者雙側額葉，8周后采用漢密頓抑郁量表評定抑郁癥狀，采用簡易智力狀況檢查量表評定認知功能，Barthel指數評定日常生活能力。結果顯示單純通過藥物治療腦卒中抑郁，患者的抑郁癥狀和認知功能有所改善，但不如加用rTMS治療組恢復顯著，這說明rTMS有助于改善腦卒中抑郁患者的認知功能。黃居科等[9]將腦損傷患者隨機分為rTMS組和對照組，rTMS 組加用低頻rTMS刺激雙側前額葉，治療前后兩組均通過簡易智力狀況檢查(MMSE)，行為記憶檢查及符號劃消測驗，結果顯示低頻rTMS對促進腦外傷患者認知功能的恢復有顯著效果。Sole-Padulle’s等[10]通過fMRI的血氧水平信號的高低，揭示了rTMS引起右側前額葉的募集反應，而且fMRI或PET的研究表明記憶力減退的老年人也存在這種代償反應，這說明了rTMS具有補償代償性的神經網絡的潛能，首次證實了rTMS能夠短暫改善存在記憶力減退的老年人群的聯想記憶力，改善有記憶力減退的老年人群的認知功能。

隨著老齡化的加快，癡呆和認知功能障礙已成為不可回避的社會問題，目前國內外應用rTMS治療認知功能障礙已成為研究熱點。

1.3 虛擬現實技術(virtual reality，VR) VR是由三維計算機模擬現實，構建與之相應的鏡像環境，通過多種傳感設備，使用戶在此環境中進行交互式體驗，達到特殊目的的一種技術。VR技術具有三個特征[11]，即immersion(沉浸)、interaction(交互)、imagination(想像)。患者利用該環境所提供的多種視覺、聽覺、觸覺等直觀感受進行操作，想象出身臨其境的感覺。近年來，VR的研究十分活躍，在醫學、教育、娛樂等多領域均有應用，尤其在認知康復中的研究較為顯著。VR應用于認知康復較傳統康復手段有其無法比擬的優勢。在注意力障礙患者的訓練中，患者注意力較其他方法易保持集中，Lee等[12]對注意力缺陷伴多動癥的患者的治療中，設計虛擬教室進行訓練，并用EEG反饋監測，結果顯示該方法對患兒有顯著治療效果，并提高了受試者成績及IQ值。VR技術同樣對空間認知障礙治療有效，通過計算機生成三維街道，讓患者沉浸其中進行視覺操縱，穿越街道，促進其對空間能力的發展。Weiss等[13]利用個人計算機非沉浸性VR系統治療偏側忽略患者，訓練他們在安全、有提示的條件下通過街道，治療用的虛擬現實場景由典型的城市街道構成，試驗一共有12個55～75歲的受試者完成試驗，結果顯示堅持這個方法治療可以使受試者和同齡健康人一樣自由走動且順利過街，虛擬現實環境對于訓練類似的人群非常有幫助。VR技術根據不同患者的情況個體化設計方案，虛擬可重復場景，其在記憶力障礙的恢復療效現已經得到了公認，根據VR沉浸性的特點，對患者進行記憶恢復訓練，減少其對現實的恐懼，提高了學習和行為能力[14，15]。

1.4 計算機輔助認知康復訓練 計算機在現在飛速發展，而計算機輔助訓練即認知訓練系統也廣泛得到了應用。計算機輔助認知訓練系統可以對患者進行系統的認知障礙評估，針對評定的結果再給予合理的治療方案。計算機認知訓練系統的訓練方法多種多樣，相較于人工訓練認知融入了更多現代化的訊息文化以及娛樂性，提高了患者的興趣，大大提高了治療效果。

崔尚強等[16]采用單盲的方法講腦卒中后認知功能障礙患者隨機分兩組，分別進行傳統康復訓練和計算機認知輔助訓練，并對兩組病例訓練前后分別進行蒙特利爾認知評估量表(MOCA 量表)評分，統計分析發現，計算機訓練組在計算機輔助訓練5 周后，其MOCA 量表評分明顯高于訓練前，并高于傳統康復組，其視空間與執行能力、命名、注意力、延遲記憶力差異均有統計學意義，說明計算機輔助訓練對認知功能總體具有明顯改善作用。Kado等[17]對30多位腦外傷門診患者直接應用計算機輔助的認知康復軟件進行訓練，發現除注意力、記憶力、視空間知覺和時序性等方面獲得不同程度的改善以外，一些傷后多年的患者又可重返工作崗位，日常生活活動能力也得到改善，可完成多項家居活動。Lundqvist等[18]對一組獲得性腦損傷患者進行的研究顯示計算機輔助的工作記憶訓練可對患者重返工作崗位、日常生活能力的恢復以及整體康復均有積極的影響。由此可見，對腦損傷后認知功能障礙患者進行計算機輔助訓練在促進患者的整體功能恢復方面具有積極的意義，值得在臨床上進行深入研究。

1.5 針灸治療 針灸治療作為中國傳統醫學中獨特的診療技術，在臨床上有相當廣泛的應用，大量的文獻從基礎研究與臨床實驗方面論證了針刺治療對腦卒中后認知功能障礙恢復的有效性。研究表明，針刺大鼠大椎穴及百會穴可以明顯改善大鼠的學習記憶能力，這可能是針刺能對大鼠中樞膽堿能神經元產生影響而導致的。王莉娜等[19]將腦卒中后有認知功能障礙的患者隨機分成治療組和對照組兩組，在訓練前及訓練后分別采用MOCA及日常生活活動能力(ADL)量表進行評定，其中治療組除給予常規康復功能訓練以外還進行溫針灸治療，治療后發現治療組MOCA及ADL評分比對照組提高，差異有統計學意義，提示溫針灸能進一步改善腦卒中患者的認知功能。郭文海等[20]將40 例患者隨機分為治療組與對照組，治療組采用原絡通經針法針刺治療，對照組采用每日1 次口服小劑量安理申(鹽酸多奈哌齊2.5 mg 半片)，觀察患者臨床記憶量表各項指標積分、記憶商及事件相關電位P300 數值療前療后的變化情況。結果顯示治療28 天后，治療組與對照組患者的記憶商、圖像自由回憶、指向記憶、無意義圖形再認及人像特點聯系回憶的記憶分值與治療前比較，均明顯提高。梁慧英等[21]利用針灸配合認知訓練觀察針灸對顱腦外傷后認知功能障礙的影響，結果顯示針灸結合認知訓練組較單純認知訓練組的簡明精神狀態量表(MMSE)、洛文斯頓認知功能評定測驗(LOTCA)得分均較治療前增加，差異有統計學意義。

2 發展與展望

隨著社會的進步，人們對康復的需求也越來越高，認知功能的康復也得到了飛速發展，在傳統的康復治療基礎之上，人們還在不斷探索新的對認知康復有效的手段。Gallese等[22]在充分研究鏡像神經元的基礎上，提出了具身模仿理論，此項研究是指在觀察一個人的動作是觀察者會無意識地在心理上模仿該動作，然后通過運動表象再從自身的運動記憶庫中抽取與該運動相關的其他表象(意圖、目的、情感、信念等)。這個就是鏡像神經元的“具身模仿”，這個理論的提出表明鏡像神經元理論與情境認知理論一起，極大地拓展了認知研究的新領域。Rizzolatti等[23]指出如果鏡像神經元調節的是動作理解，那么它們的活動就必須針對觀察動作的意義作出反應，而不是針對視覺特征信息，他們進行了相關的實驗研究結果發現不同的背景會引起鏡像神經元活動進而證實了鏡像神經元具備意圖編碼機制，這項研究表明了鏡像神經元對于在認知理解方面有著重要意義。鏡像神經元作為近些年來神經科學界最重要的發現之一，其為認知功能康復的方面帶來了新的方法和理論，但當前對于鏡像神經元系統的研究還存在諸多亟待解決的問題，比如現如今鏡像神經元對于傳統認知方面的關聯還是比較少，研究不夠，需要更多的學者專家投入研究。

[1] 中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐，2012，18(4)：301-318.

[2] 張婷，高曉平.腦卒中后認知功能障礙的康復治療與進展[J].安徽醫藥，2013，17(8)：1414-1415.

[3] 王艷，唐強，李娟.腦卒中后認知功能障礙及治療的研究進展[J].中國康復醫學雜志，2008，23(2)：182-183.

[4] 曲福林.個體化作業治療對腦卒中后輕度認知功能障礙的療效分析[M].北京：China Academic Journal Electronic Publishing House，2011：15-39.

[5] Turner A.Occupational Therapy and Physical Dysfunction Churchill Livingstone[M].New York：Churchill Livingstone /Elsevier，2010：615-618.

[6] 何雯，林樺，唐憶云，等.個體化作業療法對老年腦卒中后認知功能障礙的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18(9)：843-845.

[7] 朱韞鈺，顧亞萍，陳文華，等.娛樂療法改善腦卒中患者認知功能及神經功能缺損的近、中期療效[J].中國康復醫學雜志，2010，25(12)：1199-1201.

[8] 杜登青，吳育彬.低頻重復經顱磁刺激改善腦卒中抑郁患者的生活能力和認知功能與藥物加心理治療的比較[J].中國臨床康復，2005，9(16)：22-23.

[9] 黃居科，麥榮康，陳尚杰.低頻重復經顱磁刺激對腦外傷患者認知功能的影響[J].中國康復，2009，24(4)：231-232.

[10]Sole-Padulle`s C，Bartre`s-Faz D，Junque`C，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation effects on brain function and cognition among elders with memory dysfunction.A randomized sham-control study [J].Cereb Cortex，2006，16(10)：1487-1493.

[11]李科，堯德中.虛擬現實技術在認知康復中的應用[J].中華物理醫學與康復雜志，2005，4：245-247.

[12]Lee JM，Cho BH.A study on the system for treatment of ADHD using virtual reality[S].Annual Reports of the Research Reactor Institute.2001.

[13]Weiss PL，Naveh Y，Katz N.Design and testing of a virtual environ-ment to train stroke patients with unilateral spatial neglect to cross astreet safely[J].Occup Ther Int，2003，10：39-55.

[14]Brooks BM，Rose FD.The use of virtual reality in memory rehabilita-tion：current findings and future directions[J].Neurorehabi l，2003，18：147-157.

[15]RizzoAA，Buckwalter JG.Virtual reality and cognitive assessment andrehabilitation：the state of the art[J].Stud Health Technol Inform，1997，44：123-145.

[16]崔尚強，任明霞，杜彥輝，等.腦卒中后計算機輔助訓練對認知障礙改善的效果分析[J].中國臨床研究，2014(1)：21-23.

[17]KadoRF，Ouellette T，Summers T.computer assisted cognitive rehabilitation treatment and outcomes[J].The Joumal of Cognitive Rehabilitation，2002，fall：20-22.

[18]Lundqvist A，Grundstrom K，Samuelsson K，et al.Computerized training of working memory in a group of patients suffering from acquired brain injury[J].Brain Inj，2010，24(10)：1173-1183.

[19]王莉娜，馮曉東，劉承梅，等，溫針灸對腦卒中后認知障礙的療效[J].中國康復理論與實踐，2015，21(2)：199-201.

[20]郭文海，祝鵬宇，衛彥，等.原絡通經針法對輕度認知功能障礙患者記憶影響的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2011，27(11)：4.

[21]梁慧英，游國清，廖琳，等，針灸配合認知訓練治療顱腦外傷致認知障礙臨床研究[J].中國中醫藥信息雜志，2015，22(1)：22-25.

[22]Gallese V.Embodied simulation：From neur ons to phenomenal e xperience[J].Phenomenology and the Cognitive Sciences，2005，4.

[23]Rizzolatti G，Fadiga L，Gallese V，et al.Premotor cortex and there cognition of motor actions[J].Brain research.Cognitive brain research，1996，3：131-141.

Advances in the research of congnitive rehabilitation therapies

XU Li，YU Qian

R49

B

1672-6170(2015)03-0189-04

2015-01-09；

2015-03-10)