留置中心靜脈導管在肝硬化腹腔積液治療中的應用及護理

朱麗娟（北京武警總醫(yī)院器官移植科，北京 100039）

腹腔積液是晚期肝硬化失代償期最為顯著的臨床癥狀［1］，臨床常用的穿刺方法為反復穿刺排放腹腔積液，其操作繁瑣、耗時長、穿刺損傷大，增加了患者的痛苦，且難以控制引流速度，并發(fā)癥多，醫(yī)務人員勞動強度大、效率低。腹腔穿刺置管引流術(shù)是將中心靜脈導管置入腹腔引流腹腔積液的一項新技術(shù)，其痛苦小、操作簡單、療效確切，可減少患者腹腔內(nèi)壓力，緩解腹脹、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善患者血液微循環(huán)［2］。本科 2014年6月至2014年 12月對 31例腹腔積液患者采用中心靜脈導管行腹腔穿刺置管引流術(shù)取得效果滿意，現(xiàn)將操作方法及護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：31例（男性22例，女性9例）均為本科住院患者，B超提示下腹腹腔積液50 mm以上，正規(guī)利尿劑治療效果不佳。年齡42～69歲（平均年齡51.2歲）；均為晚期肝硬化失代償期；置管時間7～20天（平均13.3天）。

1.2 使用器械及物品：中心靜脈留置導管（舒貝康佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司CF－ABC 16GA，20 cm）、專用無菌通明敷貼、一次性無菌引流袋、2%利多卡因2 ml、2%安爾碘、棉簽。

1.3 操作方法：采用中心靜脈導管，協(xié)助患者取仰臥位，取左側(cè)臍與髂前上棘連線的中外1/3交點處作為穿刺點，常規(guī)用安爾碘消毒穿刺點皮膚并鋪洞巾，用2%利多卡因局部麻醉，左手固定穿刺部位，右手持帶有空心注射器的穿刺針，與腹壁成45°角以隧道進針法穿刺，邊穿邊回抽，見腹腔積液引出后，將導絲沿注射器尾端緩慢置入，導絲置入約15～20 cm，隨后輕柔退出穿刺針，在導絲引導下緩慢將靜脈導管置入10～15 cm，抽出導絲，引流通暢后將導管縫合固定于皮膚上，用無菌通明敷貼覆蓋，導管末端連接一次性引流袋，并將引流袋妥善固定于床邊。

2 結(jié) 果

全組病例均一次穿刺成功，成功率為100%。均未發(fā)生導管脫落、滲漏及腹腔積液感染等并發(fā)癥。經(jīng)過護士手術(shù)前后的悉心護理，患者均預后良好，臨床癥狀得到有效的改善，腹腔積液得到不同程度的控制。僅1例患者出現(xiàn)腹痛，經(jīng)調(diào)整導管位置后腹痛癥狀消失。

3 護 理

3.1 術(shù)前準備：① 術(shù)前患者存在不同程度的恐懼和焦慮，故應加強心理護理，耐心、細致地向患者及家屬介紹疾病的基本知識，解釋置管的必要性及注意事項，使其消除思想顧慮和緊張情緒，積極主動地配合治療與護理。② 清潔穿刺點皮膚，防止引起腹腔內(nèi)感染。③ 測量生命體征、腹圍、體重、并詳細記錄，以便與操作后比較。

3.2 術(shù)中配合：① 嚴密監(jiān)測生命體征，尤其注意觀察患者血壓及心率變化。② 觀察穿刺及放液過程中患者有無頭暈、心悸、氣促、面色蒼白、脈搏增快、血壓下降、腹痛等不適癥狀。③ 嚴格無菌操作，動作輕柔。④ 觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，保持引流管通暢，觀察引流速度，妥善固定引流袋，避免其堵塞、扭曲、脫出。⑤ 配合醫(yī)生留取腹腔積液標本。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察：觀察患者有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀，如意識、行為、性格、定向力、計算力、理解力的改變，警惕肝性腦病的發(fā)生。觀察電解質(zhì)及血漿中蛋白的變化，以便及時糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，密切監(jiān)測生命體征，觀察體溫變化，觀察穿刺點局部皮膚有無滲液或紅、腫、熱、痛炎性反應，早期發(fā)現(xiàn)感染征兆。

3.3.2 體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，利于引流。

3.3.3 引流管的護理：存在大量腹腔積液時，通常留置導管的時間長，需反復間斷排放。為避免感染，引流袋不得高于穿刺點，每日更換無菌引流袋及穿刺點的無菌敷貼，出現(xiàn)潮濕、滲液時應立即更換。更換引流袋時注意無菌操作，避免逆行感染。

3.3.4 保持引流管通暢，防止導管脫落、阻塞、扭曲、折疊。嚴密觀察并記錄患者引流液的性狀、顏色及引流量。

3.3.5 引流腹腔積液速度不宜過快，肝硬化患者每日引流量不超過3 000 ml，以免腹壓下降過快，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降，造成虛脫，甚至暈厥。

3.3.6 飲食指導：長期大量排放腹腔積液的患者，體內(nèi)會丟失大量蛋白，應指導患者進食維生素及足量蛋白質(zhì)的飲食，嚴格限制鈉鹽和水的攝入。

4 體 會

75%晚期肝硬化失代償期患者合并有頑固性腹腔積液，其腹腔積液生成快，且藥物難以控制。為緩解癥狀，傳統(tǒng)的穿刺方法需反復多次抽放腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率高，操作費時費力，增加患者痛苦，而且往往只能使病情得到短暫的控制。

采用留置中心靜脈導管接無菌引流袋引流腹腔積液具有以下優(yōu)點：① 操作簡單，穿刺針眼小、出血少，穿刺采取隧道進針法，不直接刺入腹腔，在皮下移行一段后再刺入腹腔，減少腹腔積液外滲，發(fā)生感染率低。② 中心靜脈導管具有柔韌性好，與組織相容性好，對腹壁組織刺激小，可隨腹壁張力而彎曲等特點，可減少活動時腹膜摩擦引起的疼痛。③ 導管固定于腹壁，不易脫出，患者可自由活動。④ 穿刺后腹腔積液直接流入引流袋，既可準確記錄引流量，又可控制放腹腔積液的量和速度，大量慢速放腹腔積液有利于增加尿量，改善患者的腎臟血流量［3］。⑤ 一次穿刺長期留管，避免反復穿刺給患者帶來的痛苦及危險，患者滿意度高，也減輕了醫(yī)務人員的工作量，值得臨床推廣應用。