抗HLA和MICA抗體對腎移植患者移植腎功能的影響研究

康穎，賈保祥，，賈業軍，徐秀紅，劉杰，單小燕（.首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿科，北京 00050；.北京諾詩康瀛醫學科技有限公司移植免疫研究中心，北京 000；.北京市血液中心，北京 00088）

在器官移植特別是腎臟移植中，腎移植供受者間良好的人類白細胞抗原（HLA）配型和群體反應性抗體（PRA）陰性是移植手術必備的條件之一。良好的HLA配型可降低移植腎的排斥反應，保持移植腎長期存活，而PRA目前的應用更為廣泛。PRA不僅可在腎移植術前檢測，而且在腎移植術后也可多次檢測，以此來預測移植腎的排斥情況和遠期效果，同時組織相容性復合物I類鏈相關分子A（MICA）抗體也逐漸進入腎移植臨床檢測中?？梢奝RA和MICA抗體檢測對移植腎排斥和腎功能具有一定的影響意義，因此，本研究就HLA抗體和MICA抗體對移植腎功能的影響進行了探究，報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選擇78例（45例男性，33例女性）首都醫科大學附屬北京友誼醫院可追蹤到的腎移植術后患者，年齡26～78歲，于2014年10月檢測了患者PRA和MICA抗體。手術時間最早的患者是于1995年進行的手術，手術時間最近的是在2010年。移植前供受體間補體依賴性細胞毒（CDC）試驗均＜5%，ABO血型相同。

1.2 PRA和MICA抗體檢測方法：采用LABScreen Mixed 試劑盒（One Lambda，Inc.，Canoga Park，CA）對抗體進行檢測，詳細操作步驟見廠家說明書。取每個患者的20 μl待檢血清加入到96孔板內，然后加入5 μl磁珠，在室溫下避光孵育30分鐘后，用緩沖液洗滌3次，加入100 μl PE標記的羊抗人IgG二抗，室溫下避光保存30分鐘，洗滌后用LABScan 100流式細胞儀（One Lambda，Inc.）進行檢測，試驗結果用HLA Fusion 3.0軟件（One Lambda，Inc.）進行分析。對于LABScreen MIX來說，比值大于1.2作為陽性界定的閾值，對于LABScreen單一抗原檢測來說，相對熒光強度大于500作為陽性界定的閾值。

1.3 血肌酐檢測：血肌酐水平高于正常值為移植腎功能下降指標，檢測數據由北京友誼醫院檢驗科提供。血肌酐正常值為53 ～115 μmol/L。

1.4 抗排斥治療：采用潑尼松（Pred）+嗎替麥考酚酯（MMF）+環孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）三聯免疫抑制劑用藥方案。輔助用藥有百令膠囊、雷公藤及復方丹參等。各免疫抑制劑的用量如下：CsA初始劑量為6mg/（kg·d），以后維持在2～4 mg/（kg·d）（根據血CsA濃度谷值進行調整）；FK506起始劑量為0.10～0.15 mg/（kg·d），以后維持在0.01～0.05 mg/（kg·d），根據其血藥濃度進行調整；硫唑嘌呤（Aza）用量為50～100 mg/d；MMF的用量為0.5～1.5 g/d；Pred的起始用量為20 mg/d，然后逐漸減至5 ～10 mg/d。如確診為排斥反應，則應給予甲潑尼龍500 mg 或地塞米松40 mg 靜脈沖擊治療；如為耐激素性排斥反應或腎移植術前已檢測出患者淋巴細胞對激素不敏感（耐藥），則應給予抗T淋巴細胞球蛋白（ATG）或抗CD3單克隆抗體（OKT3）治療。

2 結 果

2.1 抗HLA抗體與腎功能

2.1.1 抗HLA-Ⅰ類抗體陽性患者：10例患者為HLA-Ⅰ類抗體陽性（5例男性，5例女性），年齡26～62歲，其中2例患者腎功能基本正常，其他8例均有不同程度的腎功能下降或喪失。最早移植時間為1999年11月手術，最短移植患者為2009年4月。

2.1.2 抗HLA-Ⅱ類抗體陽性：15例患者為HLA-Ⅱ類抗體陽性（8例男性，7例女性），年齡29～62歲，其中2例患者腎功能基本正常，其他13例均有不同程度的腎功能下降或喪失。最早移植患者為1989年8月手術，最短移植時間為2009年6月。

2.1.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者：11例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者（6例男性，5例女性），年齡30～78歲，僅1例患者腎功能正常，其余10例患者腎功能均下降或喪失。最早移植患者為2001年4月手術，最短移植時間為2009年12月。

2.2 抗MICA抗體與腎功能

2.2.1 抗MICA抗體陽性：7例患者為MICA抗體陽性（3例男性，4例女性），年齡26～62歲，4例患者腎功能正常，3例患者腎功能下降或喪失。最早移植患者為1995年8月手術，最短移植時間為2008年4月。

2.3 抗HLA+MICA抗體與腎功能

2.3.1 抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體：1例患者為抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體陽性，腎功能下降，手術時間為2003年3月，年齡53歲，男性。

2.3.2 抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體：5例患者為抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體陽性（2例男性，3例女性），年齡27～59歲，腎功能下降或喪失。最早移植患者為2002年1月手術，最短移植時間為2008年2月。

2.3.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體：9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+MICA抗體陽性（7例男性，2例女性），年齡30～63歲，目前僅1例腎功能正常。其余8例患者腎功能均喪失。最早移植患者為1995年10月手術，最短移植時間為2009年10月。

2.4 腎功能異常和正常患者

2.4.1 PRA陰性，腎功能下降或喪失：11例患者抗體陰性，腎功能下降或喪失（8例男性，3例女性）。移植時間最長為1998年11月，最短為2010年6月。其中8例患者移植時間大于10年，3例小于10年，2例術后發生移植腎功能延遲。此11例腎功能下降或喪失可能與移植腎功能自然損傷有關。

2.4.2 PRA陰性，腎功能正常：5例患者抗體陰性（男性2例，女性3例），腎功能正常，年齡29～65歲。移植時間最長為1996年6月，最短移植時間為2005年8月。

2.4.3 PRA陽性，腎功能正常：4例患者抗體陽性或曾經陽性，2例患者腎功能下降（1例抗HLA-Ⅰ類+ MICA陽性，1例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體陽性），經過治療后腎功能恢復正常；另外2例患者腎功能始終正常（抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體）。這4例患者最早移植時間為1999年1月，最短時間為2010年1月。4例患者雖然抗體陽性或曾經陽性，但目前腎功能都正常。

3 討 論

隨著腎移植手術的完善，移植術前術后免疫學檢測技術的不斷提高以及高效免疫抑制劑的應用，腎移植患者術后長期存活率大幅提高［1］。但是腎移植術后抗體仍是影響移植腎功能的重要因素之一，其中抗HLA抗體中最重要的抗供者特異性抗體（DSA）是移植腎功能下降或喪失的重要因素。鄭瑾等［2］對285例腎移植受者術后進行了抗體檢測，腎功能持續穩定受者為266例（93.37%，266/285），19例發生急性排斥反應（6.67%，19/285）。其中，222例HLA抗體陰性受者急性排斥反應發生率為3.15%（7/222），59例HLA抗體陽性且DSA陰性受者急性排斥反應發生率為16.95%（10/59），二者相比差異有統計學意義；另外4例HLA抗體陽性且DSA陽性受者中有3例發生急性排斥反應。與HLA抗體陰性受者、HLA抗體陽性且DSA陰性受者急性排斥反應發生率相比差異均有統計學意義?？梢娍笻LA抗體特別是DSA對急性排斥反應的發生具有重要意義。在本研究中抗HLA-Ⅰ類抗體陽性患者有10例，其中8例患者腎功能下降或喪失；抗HLA-Ⅱ類抗體陽性患者15例，13例患者腎功能下降或喪失；抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者11例，10例患者腎功能均下降或喪失。由此可見，無論是抗HLA-Ⅰ類、Ⅱ類或Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性，均可對移植腎的長期存活產生影響。

Kaczmarczyk等［3］對232例腎移植術后長期存活的患者進行了研究，包括移植受者年齡、性別、PRA、HLA、移植術后血液透析次數和時間、冷缺血時間及終末期腎臟疾病的病因等數據。在所有的分析因素中，只有高效價的PRA濃度與腎移植患者存活率顯著相關，腎移植術后PRA水平的增高是引起移植失敗的危險因素。在本研究中，有4例患者抗體陽性或曾經陽性，而目前腎功能正常，此抗體可能為非DSA或采用高靈敏試驗誤差所致。LABScreen法在敏感性上遠高于酶聯免疫吸附劑測定試驗（ELISA），ELISA試驗有可能造成HLA抗體的漏檢［4］，LABScreen法是否也可能造成一定的假陽性有待進一步研究。關于抗體對移植腎敏感性的早期研究認為敏感性高的試劑并非十全十美，往往可能造成假陽性或者抗體弱到不足以損傷移植腎的程度，從而導致過度治療或喪失移植的機會。賈保祥等［5］曾對檢測PRA的細胞板和抗原板做過敏感性比較，12例患者通過抗原板法被測定為陽性，用細胞板法檢測僅有4例（33.3%，4/12）患者PRA為陽性，說明抗原板法敏感性強，在受者體內僅存在微量抗HLA抗體時即可檢出，而細胞板法則完全依賴于抗原與抗體的結合，在補體的參與下才能完成其反應。因此，抗原板法的敏感性高，其檢測出的PRA水平往往偏高，而細胞板法對抗體的強度和量有一定要求，檢測出的PRA值較前者低。雖然抗原板法的敏感性高，但也意味著假陽性結果多，同時也受試驗條件及操作方法的影響。本研究采用的檢測方法為LABScreen法，具有高靈敏性，在敏感性上高于抗原板法，因此有可能出現上述情況，故對此類患者更應進行長期觀察，保證其腎功能的長期穩定。

目前已有很多報道［6-9］顯示，MICA抗體對移植腎的排斥和存活具有影響。本研究中7例患者MICA抗體為陽性，其中4例患者腎功能正常，3例患者腎功能下降或喪失；1例患者抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體陽性，腎功能下降；5例患者抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體陽性，移植腎功能下降或喪失。9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體陽性，目前僅1例患者腎功能正常，其余8例患者腎功能均喪失。此結果表明，單純抗MICA抗體陽性，并沒有導致7例MICA抗體陽性患者全部移植腎功能下降或喪失。而MICA抗體陽性患者同時出現的抗HLA抗體，則使移植腎功能下降或喪失的幾率大大提高，因此，抗MICA抗體與HLA抗體的疊加是移植腎失功的重要因素之一。Sánchez-Zapardiel等［7］對727例腎移植術后患者進行了PRA和MICA抗體對移植腎影響的回顧性分析，研究表明PRA和MICA共同陽性可影響移植術后早期存活率，移植術后12個月PRA+MICA+組存活率高于PRA+MICA-組。24個月排斥反應發生率PRA+MICA-組高于PRA-MICA-患者（17%比7%）。3個月內PRA+MICA+組患者排斥率高于PRA-MICA-組患者（14%比2%）。HLA-MICA+患者在移植3個月后具有高危險性的排斥反應發生率。賈保祥等［9］對38例腎移植術后腎功能下降且PRA抗體陰性的患者進行了研究，經檢測，29例患者MICA抗體陰性，9例MICA抗體陽性，觀察1年后腎功能變化。29例MICA抗體陰性患者經過1年的治療后，7例患者腎功能基本恢復，2例患者恢復透析，20例患者腎功能基本未變。MICA抗體陽性的9例患者中有4例患者恢復透析，其MICA抗體均為強陽性；另5例患者腎功能基本未變，其中4例MICA抗體為弱陽性，1例為陽性。可見高滴度抗體，無論其是否為DSA，對移植腎存活率均有較大影響，而中低滴度抗體對移植腎長期存活率無明顯影響。因此，高滴度MICA抗體是引起移植腎慢性失功的重要因素之一。

總之，通過本研究進一步認識到抗HLA抗體和MICA抗體對移植腎長期存活具有重要影響，因此，腎移植術后檢測抗HLA抗體和MICA抗體是預測和辨別移植腎排斥和影響移植腎長期存活的重要指標之一。