肝腎移植手術患者術前評估與準備

翁亦齊，吳玉立，蘆樹軍（天津市第一中心醫院麻醉科，天津 300192）

器官移植手術是終末期肝腎疾病的有效治療手段。隨著近年來移植技術的迅速發展，我國已成為全球器官移植第二大國。終末期肝腎疾病病情復雜，累及全身眾多器官，內環境不穩定，常合并嚴重貧血、高血壓、心血管疾病、電解質和酸堿平衡紊亂以及凝血功能障礙等復雜情況。本文主要對合并高血壓、冠心病、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及兒童器官移植手術患者進行術前詳細評估。

1 冠心病患者麻醉風險評估

心血管疾病患者施行器官移植手術和麻醉的并發癥及病死率均顯著高于非心臟病患者。高危手術術前應當詳細了解心臟疾病的類型及嚴重程度，來預估圍手術期發生心臟事件的風險。術前應詳細制定圍手術期心血管事件的處理方案和麻醉管理策略。根據紐約心臟病協會（NHYA）心功能分級法，將患者心功能分為4級。術前可通過Goldman多因素心臟危險因素計分表進行評估，通過對患者病史、體檢結果、心電圖、一般內科情況以及手術類型進行打分，以評估患者的手術風險，計算總分數。心功能分級以及心臟危險因素計分與圍術期心臟并發癥及心臟原因死亡之間存在相關性，經上述評估，心功能分級為Ⅰ級，總分數為0～5分，患者心因病死率為0.2%，危及生命的并發癥（非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速）發生率為0.7%；心功能分級為Ⅱ級，總分數為6～12分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發癥發生率為5.0%；心功能分級為Ⅲ級，總分數為13～25分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發癥發生率為11.0%；心功能分級為Ⅳ級，總分數大于26分，患者心因病死率為56.0%，危及生命的并發癥發生率為22.0%。其中Ⅲ級和Ⅳ級手術危險性較大，Ⅳ級患者只宜施行急救手術。而美國心臟病學會（ACC/AHA）在《圍術期心血管危險性評估指南》中將存在不穩定型冠狀動脈綜合征〔急性（7天）或者近期（1個月）心肌梗死，不穩定型或者嚴重心絞痛；臨床癥狀或無創檢查提示患者有嚴重的心肌缺血危險〕、失代償性心力衰竭、嚴重心律失常（重度房室傳導阻滯及心臟病伴發癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常）以及伴有嚴重的瓣膜疾病等危險因素的患者定義為高危，其圍術期心臟事件的發生率為10%～15%，其中心源性死亡比例大于5%；中危患者圍術期心臟事件發生率為3%～10%，其中心源性死亡比例小于5%；低危患者圍術期心臟事件發生率小于3%，其中心源性死亡比例僅占1%。進行器官移植手術前可通過多種方法對患者心功能進行評估，其中包括心電圖、心臟超聲、代謝當量（MET）、藥物洗脫支架（DES）、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）/發射型計算機斷層掃描儀（ECT）、冠狀動脈鈣化積分（CCS）、心導管檢查及冠脈造影、血流儲備分數（FFR）等。若患者術前評估為高危，應當延遲甚至取消手術，進行冠脈造影檢查、藥物處理或改善危險因素，發現并通過PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG）等手段治療相關病變，再評估后行擇期手術；若患者術前評估為中危或低危，則可通過運動耐量試驗或無創檢查后行擇期手術，若病情復雜則應行冠脈造影，發現并通過PCI或CABG等手段治療相關病變，再評估后行擇期手術。

2 高血壓患者的評估與準備

高血壓是心血管系統最常見的疾病，其發病率隨年齡的增長而增加。圍術期患者常合并不同程度的高血壓，其血壓變化幅度遠大于血壓正常的患者，增加移植術后心腦血管并發癥發生率。2014年《中國麻醉學指南》中指出，患者血壓小于180/110 mmHg時可以進行手術，若血壓大于或等于180/110 mmHg時應當延遲擇期手術，應用鈣通道阻滯劑的患者不主張術前停藥，可用至術晨。β阻滯劑術前停藥易發生心肌缺血和心律失常。利血平應當在術前7天停用，改為其他抗高血壓藥物，因為利血平可消耗外周交感神經末梢的兒茶酚胺，服用該藥患者對麻醉劑異常敏感，術中易出現血壓劇烈下降和心率減慢。

3 術前PCI患者麻醉關注重點

既往PCI患者行器官移植手術風險極高，應當注意評估以下幾個方面： 患者既往是否有心梗病史、距現在多長時間？患者目前有無心絞痛、心功能如何？支架放置位置、時間，目前是否通暢？抗凝藥物應用情況，術前是否停用？如果已停用是否有替代藥物？

在心肌梗死后3個月內手術者，其再梗死發生率為27%～37%；心肌梗死后6個月內手術者，其再梗死發生率為11%～18%；心肌梗死后6個月后手術者，其再梗死發生率為4%～5%。因此，手術時機的選擇也極為重要，非心臟外科擇期手術應當在心肌梗死后3～6個月進行，相對緊急的手術在心肌梗死后4～6周進行較為恰當，搶救生命的手術應當在嚴密的監測下施行。ACC/AHA指南中指出，若先前進行過血管球囊擴張的患者應當在14天后在應用阿司匹林的情況下進行手術治療，若小于14天應延遲擇期或非急癥手術；若先前冠脈放置金屬裸支架，則應在30～45天后應用阿司匹林的情況下進行手術，若小于30天，應當延遲擇期或非急癥手術；若先前冠脈放置藥物涂層支架，則應當在365天后同時在應用阿司匹林的情況下進行手術，若小于365天，應當延遲擇期或非急癥手術。歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學學會（ESC/ESA）指南中指出，若既往PCI患者需行急診手術，則術前應常規檢查凝血功能，一般血漿國際標準化比率（INR）＜1.5時，大部分手術均可安全進行，而無需特殊處理；術前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術或發生大量出血，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物；對于聯合服用阿司匹林與氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可通過血栓彈力圖測定其血小板動態功能；對于特殊患者，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優先使用替羅非班，因其起效快，給藥5分鐘后對血小板的抑制作用可達96%；其半衰期短，僅2小時。停藥2～4小時后血小板功能即可恢復至基礎值的89%，出血時間恢復正常。

4 小兒肝移植術前準備

小兒患者行肝移植手術治療應當進行充分的術前準備，術前禁食是其中重要的方面。ESC/ESA推薦禁食時間：清液體（清水、糖水及無渣果汁等，飲用量≤5 ml/kg）應當禁食2小時，母乳為4小時，配方奶及易消化固體為6小時，不易消化固體為8小時。小兒手術前也常合并呼吸道感染，如無發熱、有清亮分泌物或非感染引起的癥狀，則可進行手術；如體溫高于38℃、有膿性的分泌物、有痰的咳嗽、嗜睡等癥狀時，擇期手術應當推遲4～6周。

綜上所述，對行肝腎手術患者進行麻醉前評估及術前準備，對于制定合理的圍手術期處理方案，保障患者手術安全，增強患者對手術、麻醉的耐受能力，避免或減少圍手術期并發癥，確保麻醉安全具有十分重要的意義。