腸結(jié)核12例臨床病理分析

劉萍

(蘆溪縣人民醫(yī)院病理科，江西 蘆溪 337200)

腸結(jié)核是由于人型結(jié)核桿菌或牛型結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。隨著抗結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)及臨床診斷水平的提高，近年來(lái)腸結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。由于腸結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，不典型病例易造成誤診和漏診，現(xiàn)將我院在工作中診斷的12例腸結(jié)核患者的臨床和病理資料進(jìn)行分析，以期提高腸結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

收集江西省蘆溪縣人民醫(yī)院2001年7月-2015年5月收治的腸結(jié)核病例12例，其中手術(shù)切除標(biāo)本7例（4例術(shù)前進(jìn)行腸鏡活檢），單獨(dú)腸鏡活檢標(biāo)本5例，標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。抗酸染色Ziehl-Neelsen法，油鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 12例患者男性9例，女性3例，年齡22～53歲，平均38歲，病程2～18個(gè)月。訴腹痛10例，伴腹脹4例，伴腹瀉及低熱3例，訴便秘2例，伴體重明顯下降5例。病變部位：回盲部9例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸合并乙狀結(jié)腸1例。10例有肺結(jié)核或曾有肺結(jié)核病史（胸片證實(shí)）。3例因腸梗阻腸壞死行急診手術(shù)治療，4例活檢后因梗阻癥狀緩解不明顯亦行手術(shù)治療。

2.2 肉眼及腸鏡觀察 7例手術(shù)標(biāo)本中，3例急診手術(shù)標(biāo)本表現(xiàn)為腸廣泛黏連、腸壁彌漫性增厚伴腸壞死，另4例表現(xiàn)為腸腔面隆起型腫塊，其中2例合并多發(fā)性深淺不一潰瘍及大小不等息肉，7例均合并腸腔狹窄，腸漿膜面及腹腔均見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)，1例女性患者盆腔輸卵管卵巢表面亦見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)。另5例活檢標(biāo)本腸鏡下3例為多發(fā)性潰瘍，潰瘍呈圓形或環(huán)行，2例表面見(jiàn)膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成。

2.3 組織學(xué)觀察 7例手術(shù)標(biāo)本腸壁均明顯增厚，腸壁各層見(jiàn)由上皮樣組織細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及成纖維細(xì)胞構(gòu)成之結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，部分相互融合呈片，部分纖維化。經(jīng)廣泛取材，4例腸壁內(nèi)見(jiàn)干酪樣壞死，1例僅腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)干酪樣壞死，另2例纖維化明顯，未見(jiàn)壞死。5例活檢標(biāo)本3例呈潰瘍改變，2例表層見(jiàn)少量炎性滲出，黏膜層內(nèi)均見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，部分單個(gè)散在分布于黏膜內(nèi)，部分聚集呈微肉芽腫樣結(jié)節(jié)，其中2例內(nèi)見(jiàn)朗漢斯巨細(xì)胞，5例活檢均未見(jiàn)干酪樣壞死，抗酸染色4例找到陽(yáng)性桿菌。

3 討論

近年來(lái)腸結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢(shì)，腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腹部包塊、低熱、乏力及女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂為其主要表現(xiàn)，因其缺乏特異的臨床癥狀和體征，容易被誤診或漏診。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)是：⑴腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；⑵病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；⑶根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查高度懷疑結(jié)核，有腸外結(jié)核灶和（或）抗結(jié)核治療6周后有效，可明確臨床診斷。腸結(jié)核分原發(fā)性和繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，文獻(xiàn)報(bào)道其感染途徑主要為肺結(jié)核患者吞咽含有結(jié)核桿菌的痰液而引發(fā)，其次為血行播散，腹腔、盆腔結(jié)核直接蔓延以及淋巴管逆行播散[2]，多發(fā)生于回盲部，其次為升結(jié)腸、回腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等。本組10例有肺結(jié)核或曾有肺結(jié)核病史（胸片證實(shí)），1例女性患者術(shù)中見(jiàn)盆腔結(jié)核，9例發(fā)生于回盲部，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

根據(jù)病理形態(tài)學(xué)改變，腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型，部分為混合型，以潰瘍型多見(jiàn)。潰瘍型為結(jié)核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。潰瘍多環(huán)腸壁生長(zhǎng)，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直，邊緣參差不齊，多較淺，底部有干酪樣壞死組織，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍愈合后由于瘢痕形成及纖維收縮而致腸腔狹窄。腸漿膜面可見(jiàn)白色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。增殖型腸壁纖維組織增生而增厚，黏膜面可有多數(shù)炎性息肉形成而阻塞腸腔，亦可伴大小不等的潰瘍[3]。鏡下見(jiàn)黏膜糜爛、潰瘍或炎性息肉形成，腸壁各層均可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由上皮樣組織細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、外周局部聚集的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死[4]，常相互融合成片。腸壁纖維組織增生，黏膜下層閉鎖或變窄，肌層有瘢痕形成。

增殖型腸結(jié)核多形成向腸腔面突出的結(jié)節(jié)致腸腔狹窄，其合并腸梗阻的幾率較高，內(nèi)鏡下易誤診為腸道腫瘤。腸鏡下取活檢做病理檢查是診斷腸結(jié)核的可靠方法[5]，它可以直接觀察到腸結(jié)核病灶的范圍、侵犯的深度，結(jié)合活檢形態(tài)及抗酸染色能夠盡早明確診斷。故對(duì)有消化系統(tǒng)癥狀的患者，尤其是有活動(dòng)性肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史的患者，一旦懷疑腸結(jié)核應(yīng)及時(shí)行腸鏡檢查。本組中值得注意的是有2例表面見(jiàn)膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成，內(nèi)鏡下臨床均考慮為潰瘍性結(jié)腸炎，但它很有可能是結(jié)核的早期階段，表現(xiàn)為以炎性滲出為主的病變。正是其間散在的少量上皮樣細(xì)胞及微肉芽腫引起了我們的注意而行抗酸染色證實(shí)為結(jié)核。文獻(xiàn)認(rèn)為腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞或微肉芽腫必須進(jìn)行抗酸染色以和其它肉芽腫性病變進(jìn)行鑒別[6]，我們贊同此觀點(diǎn)，介于抗酸染色陽(yáng)性率較低，對(duì)于陰性的，PPD實(shí)驗(yàn)和血清抗結(jié)核抗體檢查有一定意義[7]，血清原位雜交技術(shù)檢查結(jié)核桿菌DNA（TB-DNA）可以反映結(jié)核菌的真實(shí)感染狀態(tài)[8]，是一種非常重要的補(bǔ)充手段[4]，值得提倡。

4 鑒別診斷

4.1 Crohn病 本病的臨床表現(xiàn)、X線、內(nèi)鏡所見(jiàn)及病理形態(tài)常與腸結(jié)核相似，都可有潰瘍形成、黏膜息肉樣改變、肉芽腫形成、腸壁纖維組織增生、節(jié)段性腸壁全層炎等[9，10]。Crohn病可發(fā)生于全消化道，但以回腸末段最多見(jiàn)（占90%以上），其病變呈明顯的節(jié)段性分布傾向，以縱行裂隙狀潰瘍、腸狹窄、黏膜鵝卵石樣改變及腫塊形成為特征，鏡下主要表現(xiàn)為貫壁性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、裂隙狀潰瘍和非干酪樣肉芽腫。而干酪樣肉芽腫、肉芽腫數(shù)目增多且相互融合是腸結(jié)核結(jié)節(jié)與之鑒別的主要要點(diǎn)，但非干酪樣肉芽腫也可能出現(xiàn)于結(jié)核病變中，單憑非干酪樣肉芽腫表現(xiàn)并不能排除腸結(jié)核。本組1例標(biāo)本腸壁廣泛取材均未見(jiàn)干酪樣壞死，但其腸系膜淋巴結(jié)呈結(jié)核改變，胸片提示肺部陳舊性結(jié)核改變，根據(jù)腸結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持為腸結(jié)核。二者的鑒別非常困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、病理及其它輔助檢查對(duì)其進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)臨床常采取診斷性治療。

4.2 傷寒或血吸蟲(chóng)病肉芽腫 腸傷寒或血吸蟲(chóng)病均可形成肉芽腫病變，特別是病變涉及回盲部時(shí)常需與腸結(jié)核鑒別。大體上傷寒潰瘍長(zhǎng)軸與腸長(zhǎng)軸平行，而結(jié)核潰瘍與腸長(zhǎng)軸垂直。典型的傷寒肉芽腫是由吞噬傷寒桿菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞碎片的傷寒細(xì)胞聚集形成的小結(jié)節(jié)，無(wú)結(jié)核中可見(jiàn)的朗漢斯巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、干酪樣壞死及大小不等結(jié)節(jié)融合現(xiàn)象，革蘭染色可見(jiàn)胞漿內(nèi)被吞噬的傷寒桿菌[4]，仔細(xì)觀察形態(tài)學(xué)并結(jié)合病原學(xué)檢查有助于兩者的鑒別。血吸蟲(chóng)病肉芽腫結(jié)節(jié)中央常有蟲(chóng)卵，急性結(jié)節(jié)周?chē)鸀橐黄瑹o(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后蟲(chóng)卵周?chē)a(chǎn)生肉芽組織；慢性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和少量異物巨細(xì)胞，病灶周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)及肉芽組織增生，形態(tài)上似結(jié)核樣肉芽腫。診斷時(shí)注意異物巨細(xì)胞與朗漢斯巨細(xì)胞形態(tài)上的差異，嗜酸性粒細(xì)胞的出現(xiàn)多提示寄生蟲(chóng)性肉芽腫可能[4]，多取材找到血吸蟲(chóng)卵是確診的關(guān)鍵，抗酸染色也有助于兩者的鑒別。

4.3 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是以腸黏膜復(fù)發(fā)性急慢性炎性反應(yīng)伴潰瘍形成為特征的病變，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸，偶見(jiàn)回腸。內(nèi)鏡下見(jiàn)糜爛或表淺潰瘍，晚期可形成多發(fā)性炎性息肉及腸腔狹窄。鏡下多見(jiàn)局限于黏膜或黏膜下層的炎癥及隱窩膿腫。本組1例活檢標(biāo)本內(nèi)鏡下見(jiàn)降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸處、另1例見(jiàn)橫結(jié)腸處糜爛及表淺潰瘍，臨床均診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，但活檢見(jiàn)少量上皮樣細(xì)胞及微肉芽腫，行抗酸染色陽(yáng)性，診斷為腸結(jié)核。此2例提示早期腸結(jié)核可與潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下改變相似，內(nèi)鏡下行活檢及抗酸染色對(duì)診斷有幫助。

4.4 腸道腫瘤 結(jié)核多發(fā)于輕壯年，腸道腫瘤則發(fā)病年齡偏大。腸結(jié)核晚期可因纖維組織增生而成息肉樣腫塊阻塞腸腔，本組有2例臨床考慮為癌，但活檢見(jiàn)纖維增生及上皮樣肉芽腫，追問(wèn)臨床，既往均有肺結(jié)核病史。

隨著腸鏡檢查在腸道疾病中的廣泛應(yīng)用，活檢標(biāo)本日益增多，但活檢存在取材表淺，組織較少的缺陷，當(dāng)腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞或肉芽腫時(shí)要想到有結(jié)核的可能，加做抗酸染色是必須的。總之，腸結(jié)核無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，腸鏡檢查加活檢或大體標(biāo)本病理檢查是診斷的較可靠方法，發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或抗酸染色陽(yáng)性是確診的依據(jù)。但并非所有結(jié)核病例抗酸染色均陽(yáng)性或均有干酪樣肉芽腫，故對(duì)于部分不典型又高度懷疑者應(yīng)結(jié)合臨床病史、胸片、PPD實(shí)驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體檢查、TB-DNA檢測(cè)等做出正確的診斷。

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