惡性心律失常的急診處理研究新進展

龔曉波

·急診急救·

惡性心律失常的急診處理研究新進展

龔曉波

惡性心律失常是急診患者發生猝死的常見原因之一，惡性心律失常若不能在短期內進行有效處理則極易導致患者發生嚴重后果。目前，對惡性心律失常的急診處理尚無統一標準。本文將惡性心律失常進行分類，并總結惡性心律失常的診斷及急診處理原則、急診藥物治療及預防措施。

心律失常；急診處理；藥物療法

目前心血管疾病已成為我國頭號健康殺手，每年死亡總人口中約50%的人死于心血管疾病，其中50%的心血管疾病患者為猝死，而導致猝死的一個最重要原因是惡性心律失常。目前臨床上對惡性心律失常尚無統一定義，通常認為惡性心律失常是指在極短時間內血流動力學發生障礙，并導致患者發生猝死或昏厥的心律失常[1]。本文對惡性心律失常進行分類，并總結惡性心律失常的診斷及急診處理原則、急診藥物治療及預防措施。

1 惡性心律失常的分類

惡性心律失常由器質性心臟病所致，屬于器質性心臟病的并發癥，極少數惡性心律失常為原發性，原發性惡性心律失常主要包括特發性心室纖顫、QT延長綜合征、Brugada綜合征。以往惡性心律失常主要分為以下幾類：(1)單形性室性心動過速(心率>230次/min)；(2)多形性室性心動過速，患者常伴昏厥；(3)特發性心室撲動、心室纖顫；(4)心室率不斷加快的室性心動過速，且極有可能發展為心室撲動、心室纖顫；(5)伴血流動力學紊亂的室性心動過速，患者伴休克和左心衰竭。近年有學者按照惡性心律失常發生時患者的心率重新對惡性心律失常進行分類，包括快速型心律失常和緩慢型心律失常[2]。快速型心律失常主要包括以下幾種：(1)窄QRS心動過速：指QRS波的整體時間<0.12 s，且心率>100次/min的心動過速；(2)寬QRS心動過速：指QRS波的整體時間>0.12 s，且心率>100次/min的心動過速；(3)心室纖顫和心搏驟停。緩慢型心律失常是指心率<50次/min的心律失常，常見的緩慢型心律失常主要包括房室結傳導阻滯、竇房阻滯、竇性心動過速、竇性心動過緩等。

2 惡性心律失常的診斷及急診處理原則

惡性心律失常最主要的診斷方法仍然是心電圖檢查，通過心電圖上各個參數的變化對惡性心律失常進行分類，主要觀測指標包括QRS波、Q波及其他圖形特征[3]。診斷惡性心律失常的另外一個重要指標是患者的臨床癥狀及體征，若按照學者最新提出的惡性心律失常分類標準，緩慢型心律失常患者常伴隨昏厥、頭暈及低血壓等；快慢綜合征患者常在心臟快慢起搏中發生長時間停搏。另外，快速而準確的查體也能及時判斷惡性心律失常類型[4]，規則的室上性心動過速患者第一心音、血壓均恒定，脈搏也規律；心房纖顫及心房撲動患者常伴隨血壓波動、心臟節律及第一心音強度發生變化；房室結折返性心動過速患者的特有體征是“蛙征”；絕大部分室性心動過速患者會出現房室分離，其最大的特征是第一心音出現異常大的波動；而心室撲動和心室纖顫患者常出現心搏驟停后昏厥[5]。

3 惡性心律失常的急診藥物治療及其他處理手段

目前，惡性心律失常常用的急診藥物治療方案包括：“5A”〔阿托品(atropine)、胺碘酮(amiodarone)、阿嗎林(ajmaline)、腎上腺素(adrenaline)、腺苷(adenosine)〕及β受體阻滯劑，除藥物治療外還包括電除顫和電復律[6]。

3.1 阿托品 阿托品為乙酰膽堿受體拮抗劑，是從植物中提取出來的有毒生物堿。阿托品能夠顯著改善由于副交感神經興奮所致的緩慢型心律失常，還能夠有效加快房室結傳導，從而恢復竇房結功能。《2010年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》(以下簡稱《2010指南》[7-10])指出，心臟停搏不再推薦使用阿托品。嚴重心動過緩患者給予阿托品0.5 mg靜脈推注，每3～5 min重復1次，最大劑量為3 mg；必要時經靜脈進行心臟起搏。

3.2 腎上腺素 對于進行心肺復蘇及電除顫失敗的心搏驟停患者，應該立即建立靜脈通道并給予藥物支持治療。目前，臨床上心搏驟停患者的首選治療藥物是腎上腺素， 但其具體用藥劑量尚無明確規定，最常見的用藥方式為靜脈推注、劑量為1～5 mg、時間為3～5 min[11]。《2010指南》推薦腎上腺素標準劑量為 1 mg，每3～5 min重復給予1次。腎上腺素是一把雙刃劍，大劑量并不能增加患者存活率及神經功能改善效果，因此自《2010年指南》以來，遞增腎上腺素劑量已不再推薦。大劑量腎上腺素僅用于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑用藥過量所致的心搏驟停。

3.3 胺碘酮 胺碘酮為室上性和室性心動過速患者的最佳治療藥物，特別適用于致命性室性心動過速患者。胺碘酮的主要作用機制是有效延長心肌組織的有效電位和有效不應期，從而能夠有效消除患者的折返激動[12]。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，其在抗心律失常時誘發患者發生心律失常的概率明顯低于其他Ⅲ類抗心律失常藥物，其原因可能為胺碘酮能夠有效作用于多種鉀離子通道。臨床上對持續時間>30 s的單形性心動過速，若患者血流動力學穩定則其最佳治療藥物為胺碘酮[13]。對于多形性室性心律失常患者同樣可以應用胺碘酮，但在胺碘酮治療前一定要明確患者是否伴有器質性疾病，并明確其發病機制。目前胺碘酮屬于應用范圍較廣泛的抗心律失常藥物，不僅對室上性和室性心動過速的治療效果較佳，且對除顫治療失敗的心室纖顫患者同樣有效。《2010指南》建議對頑固性心室纖顫患者除顫2～3次后靜脈注射胺碘酮，初始劑量為300 mg，無效時可追加150 mg[14]。

3.4 阿嗎林和腺苷 阿嗎林主要用于治療寬QRS心動過速，但對急診治療時出現寬QRS心動過速的患者必須綜合考慮血流動力學及臨床癥狀等。近年有研究發現，阿嗎林雖然是單形性室性心動過速患者的首選治療藥物，但其對室性心動過速及室上性心動過速同樣有效[15]。阿嗎林在臨床應用中可能誘發患者出現嚴重低血壓，且對患有器質性心臟病的患者還可能誘導其發生其他惡性心律失常，嚴重時可誘導患者發生心搏驟停。目前腺苷最常用于治療室上性心動過速，腺苷主要與A1受體結合，從而延長房室結有效不應期、減慢房室結傳導、抑制交感神經的興奮作用，進而能夠避免出現因交感神經興奮所致的延遲后去極化。腺苷常見的不良反應包括呼吸困難、面部潮紅及胸部壓迫感等，統計數據顯示，腺苷對90%以上的室上性心動過速有效。但大劑量腺苷能夠導致交感神經興奮，從而使心律失常發生惡化，因此臨床上應用腺苷治療惡性心律失常時一定要嚴格控制其用藥劑量[16]。

3.5 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑治療心律失常的作用機制十分獨特，其能夠阻斷鈉、鉀、氯等離子通道，同時還能夠有效抑制交感神經的異常興奮、抵抗心律失常及有效降低患者猝死率。β受體阻滯劑的適應證較廣泛，除預激綜合征等極少數情況外，其對伴交感神經興奮性增高的快速性心律失常均適用。目前，在臨床指南中β受體阻滯劑被推薦為多數快速性心律失常的首選治療藥物。急速型心律失常伴隨血流動力學障礙及交感神經異常興奮，部分患者甚至伴隨交感電風暴的產生，此時需緊急靜脈注射β受體阻滯劑[17]，特別是對發生交感電風暴的多形性室性心動過速患者，其可以作為首選的靜脈注射藥物。

3.6 電除顫及電復律 心搏驟停最常見的心律失常類型是心室纖顫，心室纖顫有效的治療方法是電除顫。目前臨床上治療心室纖顫、心室撲動仍以電除顫治療為主。自2005年指南發布以來，連續3次遞增劑量的除顫方式已改為1次最大劑量除顫，即一次單向波360 J或雙向波200 J除顫后即刻進行胸外按壓，從而有效縮短了按壓中斷時間。研究表明，3次連續除顫不比單次除顫的成功率高，反而造成按壓中斷時間過長。電復律主要用來治療整體持續時間較長的心律失常及致命性惡性心律失常，對于伴血流動力學障礙的心律失常患者必須盡快進行電復律，否則極易危及患者生命安全[18]。

4 惡性心律失常的預防措施

做好惡性心律失常的預防措施，首先需要對惡性心律失常進行正確的危險分層，危險分層內容主要包括心律失常種類、心電圖檢查結果及是否合并器質性疾病。對于合并器質性疾病的惡性心律失常患者，在治療基礎疾病的同時應積極尋找心律失常的誘因，并進行有針對性的處理。目前，臨床上并不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥物，若患者確實有較多的期前收縮可以考慮預防性應用胺碘酮[19]。另外，與采用傳統藥物預防心律失常相比，心臟轉復除顫器的植入更能有效地降低具有猝死風險患者的病死率；但由于費用高昂，該技術在臨床的推廣受到限制。

總之，心律失常患者的急診處理仍以藥物治療為主，常用的藥物為“5A”及β受體阻滯劑，部分惡性心律失常患者急診處理時優選電復律及電除顫，對惡性心律失常的預防同樣以藥物為主，以心臟轉復除顫器的植入為輔[20]。

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(本文編輯：謝武英)

Progress on Emergency Treatment of Malignant Arrhythmia

GONGXiao-bo.DepartmentofEmergency，RedCrossHospitalofWuzhou，Wuzhou543002，China

Malignant arrhythmia is one of common causes of sudden death in department of emergency，it can reduce serious consequences without effective treatment，but there was no standard emergency process was formed till now.This paper reviewed the classification，diagnosis and emergency treatment principle，Emergency medical treatment and prevention measures of malignant arrhythmia.

Arrhythmia；Emergency treatment；Drug therapy

543002廣西梧州市紅十字會醫院急診科

龔曉波.惡性心律失常的急診處理研究新進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：53-55.[www.syxnf.net]

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.016

2014-12-04；

2015-02-10)

Gong XB.Progress on emergency treatment of malignant arrhythmia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：53-55.