控制心率在冠心病治療中的作用

劉 瓊，譚華清，唐湘宇

·綜述·

控制心率在冠心病治療中的作用

劉 瓊，譚華清，唐湘宇

隨著人們生活水平的不斷提高，我國冠心病患病率居高不下，預計到2020年，冠心病將成為我國疾病和死亡的主要原因。近年研究發現，心率增快是冠心病的危險因素，且心率與冠心病病死率呈正相關，而減慢心率可以改善患者近期和遠期預后。為此，本研究對控制心率在冠心病治療中的作用進行綜述。

冠心病；心率；治療

冠心病的發生多是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄、痙攣或阻塞而引起心肌缺血、缺氧或壞死。由于冠狀動脈病變部位、范圍和程度不同，導致冠心病出現不同的臨床特點，1979年世界衛生組織(WHO)將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。冠心病的發病基礎為動脈粥樣硬化，而心率加快會增加心肌耗氧量，同時縮短心室舒張期、減少心肌供氧，使動脈粥樣硬化斑塊易破裂，而心肌收縮性增強還會加重心內膜心肌缺血[1]。近期研究結果表明，靜息心率是冠心病、急性冠脈綜合征、心力衰竭患者發生心血管事件的一個強有力的預測因子，正常心率為60～100 次/min，而減慢竇性心率可以改善患者近期和遠期預后。為此，本研究對控制心率在冠心病治療中的作用進行如下綜述。

1 控制心率對冠心病、急性心肌梗死(AMI)預后的研究

臨床研究證明，對AMI患者心率不加以控制不但會增加心臟負荷和心肌耗氧量，還會減少舒張期心肌灌注時間，從而導致心肌需氧和供氧失衡，引起心肌缺血進一步加重[2]。心率較快會加速冠狀動脈粥樣硬化進程[3]，引起狹窄的冠狀動脈內動脈粥樣硬化斑塊破裂[4]，因此，控制心率在心肌梗死治療中越來越受到重視。有研究表明，最慢心率≥65 次/min者發生心源性猝死的危險性是最慢心率<65次/min者的2倍[5]，Jouven等[6]通過觀察106例冠心病患者6個月內2次冠狀動脈造影(CAG)結果發現，心率>80次/min者斑塊破裂危險性較心率<60次/min者增加3.19倍，并發現心率可預測患者隨后5～10年的心肌梗死再發生率，其預測能力強于膽固醇。宋尚明等[7]將246例AMI患者隨機分為甲乙兩組，各123例，分別對其入院后7 d內心率進行不同目標控制，甲組平均心率為58.3次/ min，乙組平均心率為85.3次/min；結果顯示，甲組患者病死率和心肌梗死再發生率分別為4.1%、4.9%，低于乙組患者的11.4%、10.6%。認為AMI患者急性期心率與其近期預后密切相關，良好地控制心率可降低患者近期病死率。徐峰等[8]對1 228例AMI患者進行了出院隨訪調查，結果表明降低心肌梗死再發生率及病死率與心率降低幅度有關。心率降低幅度<8次/min者病死率并未降低[9]；心率降低幅度≥10次/min者心力衰竭發生率顯著下降，左心室射血分數(LVEF)峰值顯著升高。因此，控制心率對心肌梗死患者心功能有保護作用，且其保護作用與心率降低幅度有關，臨床上以降低>10次/min為宜[10]。心率是影響心肌梗死患者預后的獨立預測因子，且不與高血壓、高脂血癥、吸煙等并存，因此，控制心率對患者近期預后有較大益處。

2 控制心率對冠心病慢性心力衰竭預后的研究

目前，冠心病慢性心力衰竭已成為我國進展性綜合性慢性疾病，其5年存活率與慢性腫瘤相近，據美國心臟病學會1996年統計報告顯示，全美國有490萬心力衰竭患者，其中50～60歲人群心力衰竭發生率為1%、>80歲人群心力衰竭發生率為10%。心力衰竭的年增長數為40萬，年死亡數為25萬[11]。近年來，慢性充血性心力衰竭的發病率日益升高，病死率居高不下，已成為心血管疾病治療的一大難題。有證據表明，心率即使輕度增快也是心力衰竭的一個預測因子[12-13]。美國健康應用調查結果顯示，心率>84次/min者較心率<74次/min者冠心病發病率明顯升高，且全因死亡率隨心率增快而升高。2014年慢性心力衰竭指南指出，竇性心律、LVEF<35%、已使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和醛固酮受體拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療的心力衰竭患者，心率應控制在<70次/min，可見控制心率在慢性心力衰竭治療中的重要性。控制心率不僅可以明顯改善冠心病慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，也可改善其預后。

3 控制心率的藥物

大型長期隨訪研究顯示，無論有無高血壓，較快的心率均是冠心病患者心血管死亡和全因死亡的獨立預測因子[14-15]，而降低心率可以降低患者病死率和心血管事件發生率，目前，臨床上常用的降心率藥物有β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑及洋地黃類藥物，但這些藥物常因具有其他心血管作用而干擾結果。近年來提到的控制心率的新藥物伊伐布雷定是竇房結If電流的特異性抑制劑[16]，其可以在不影響血壓[17]、心肌收縮力[18]、心內傳導或心室復極[19]的同時單純降低心率，且其也是一種有效預防心肌缺血、治療慢性穩定型心絞痛的藥物[20-21]。

2004—2006年，Kim Fox、Ian Ford等研究人員設計了BEAUTIFUL實驗，選用冠心病伴LVEF<40%的患者作為研究對象,在適當心血管藥物治療基礎上加用伊伐布雷定治療，結果顯示，對穩定型冠心病合并左室收縮功能障礙患者降低心率不能改善心臟預后，但可以降低心率≥70次/min亞組患者的冠心病事件發生率。可見伊伐布雷定可安全地用于冠心病合并左室收縮功能障礙患者，并可以與β受體阻斷劑聯合使用。在今后的前瞻性研究中，伊伐布雷定將逐漸廣泛用于冠心病控制心率的治療中。

4 控制心率在心腎綜合征治療中的作用

廣義上，心腎綜合征是指心臟和腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償，最終導致心臟和腎臟功能的共同損害[22]。狹義的心腎綜合征指慢性心力衰竭引起的進行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量過度負荷，最終導致心力衰竭進一步惡化[23]。心率增快時交感神經系統激活，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活，進而促進神經末梢釋放兒茶酚胺，使腎小動脈強烈收縮和腎小球濾過率(GFR)下降，同時刺激醛固酮的釋放，使遠端小管重吸收鈉水增加，尿量進一步減少，加重腎功能損害[24]。因此，控制心率對改善心腎綜合征患者腎臟器官衰竭具有一定作用，但目前關于控制心率在心腎綜合征治療中的研究甚少，且將心率控制在一個怎樣的范圍能改善腎衰竭還有待進一步研究。

綜上所述，心率增快與心血管疾病患者的病死率具有相關性，心率逐漸被認為是心血管疾病的一個可變危險因素。然而，目前有關冠心病患者風險升高的界限及心率升高與結局之間的定量關系尚未得到確認，需要進一步研究證實。

[1]鄭世杰.心血管病治療，心率控制重要嗎？[J].中華高血壓病雜志，2012，20(9)：809-812.

[2]Fox K，Borer JS，Camm AJ，et al.Resting heart rate in cardiovasculardisease[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(9)：823-830.

[3]Giannoglou GD，Chatzizisis YS，Zamboulis C，et al.Elevated heart rate and atherosclerosis：An overview of the pathogenetic mechanisms[J].Int J Cardiol，2008，126(3)：302-312.

[4]Heidland UE，Strauer BE.Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption[J].Circulation，2001，104(13)：1477-1482.

[5]張濤，商麗華.心肌梗死后交感神經重構與室性心律失常[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(5)：383-385.

[6]Jouven X，Empana JP，Escolano S，et al.Relation of heart rate at restand long-term(>20 years)death rate in initially healthy middle-agedmen[J].Am J Cardiol，2009，103(2)：279-283.

[7]宋尚明，陳良華，劉同寶，等.心肌梗死患者急性期心率控制與近期預后關系的研究[J].山東醫藥，2007，47(2)：38-39.

[8]徐峰，劉金堯，王沖，等.心率對急性心肌梗死患者近期和遠期預后的影響[J].陜西醫學雜志，2012，41(8)：978-979.

[9]Tavazzi L.Heart rate as a therapeutic target in heart failure？[J].EurHeart J，2003，5(Suppl)：15-18.

[10]張群英，牛云茜，陳柏容，等.β受體阻滯劑降低靜息心率對急性心肌梗死患者心功能的影響[J].中外醫療雜志，2008，27(16)：2-4.

[11]Paulus WJ.How are cytokines activated in heart failure?[J].Eur JHeart Fail，1999，1(4)：309-311.

[12]Beautiful Study Group，Ferrari R，Ford I，et al.The BEAUTIFUL study：randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction-baseline characteristics of the study population[J].Cardiology，2008，110(4)：271-282.

[13]Mauss O，Klingenheben T，Ptaszynski P，et al.Bedside risk stratification after acute myocardial infarction: prospective evaluation of the use of heart rate and left ventricular function[J].J Electrocardiol，2005， 38(2)：106-112.

[14]Diaz A，Bourassa MG，Guertin MC，et al.Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease[J].Eur Heart J，2005，26(10)：967-974.

[15]Kolloch R，Legler UF，Champion A，et al.Impact of resting heart rate on utcomes inhypertensive patients with coronary artery disease: findingsfrom the INternational VErapamil-SR/trandolapril STudy(INVEST)[J].Eur Heart J，2008，29(10)：1327-1334.

[16]DiFrancesco D，Camm AJ.Heart rate lowering by specific and selectiveIf current inhibition with ivabradine.A new therapeutic perspective incardiovascular disease[J].Drugs，2004，64(16)：1757-1765.

[17]Joannides R，Moore N，Iacob M，et al.Comparative effects of ivabradine，a selective heart rate-lowering agent，and propranolol on systemic andcardiac haemodynamics at rest and during exercise[J].Br J Clin Pharmacol，2006，61(2)：127-137.

[18]Manz M，Reuter M，Lauck G，et al.A single intravenous dose of ivabradine，a novel I(f) inhibitor，lowers heart rate but does not depress left ventricular function in patients with left ventricular dysfunction[J].Cardiology，2003，100(3)：149-155.

[19]Camm AJ，Lau CP.Electrophysiological effects of a single intravenousadministration of ivabradine(S 16257) in adult patients with normalbaseline electrophysiology[J].Drugs R D，2003，4(2)：83-89.

[20]Borer JS， Fox K， Jaillon P， et al.Antianginal and antiischemic effectsof ivabradine， an I(f) inhibitor， in stable angina: a randomized，doubleblind，multicentered， placebo-controlled trial[J].Circulation，2003，107(6)：817-823.

[21]Tardif JC，Ford I，Tendera M，et al.Efficacy of ivabradine，a newselective I(f) inhibitor， compared with atenolol in patients with chronicstable angina[J].Eur Heart J，2005，26(23)：2529-2536.

[22]王桂華.慢性腎臟病與心血管病相關性的研究進展[J].中國全科醫學，2009，12(9)：266-269.

[23]Geisberg C，Butler J.Addressing the challenges of cardorenal syndrome[J].Cleve Clin J Med，2006，73(5)：485-491.

[24]胡大一，馬長生.心臟病學實踐[M].北京：人民衛生出版社，2010.

(本文編輯：謝武英)

Effect of Heart Rate Control in Treatment of Coronary Heart Disease

LIUQiong，TANhua-qing，TANGXiang-yu.LoudiClinicalSchoolofSouthChinaUniversity，Loudi417000，China

With the the continuous improvement of people′s living standard，the morbidity of coronary heart disease increasing in China.It is predicted that，coronary heart disease will be major disease and leading cause of death till 2020.In recent years，researches found that，fast heart rate is an risk factor of coronary heart disease，and the heart rate was positively correlated with the mortality of coronary heart disease，reduce the heart rate can improve the recent and long-term prognosis.This paper reviewed the effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease.

Coronary disease；Heart rate；Therapy

417000湖南省婁底市，南華大學婁底臨床學院

劉瓊，譚華清，唐湘宇.控制心率在冠心病治療中的作用[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：155-157.[www.syxnf.net]

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.060

2014-08-21；

2015-01-08)

Liu Q，Tan HQ，Tang XY.Effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：155-157.