穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍合并夾層急救護理1例

侯 晶，姜 玲

穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍 （penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）是指在主動脈粥樣硬化基礎上形成的潰瘍，潰瘍穿透彈性膜，并在主動脈壁中層形成血腫，屬于急性主動脈綜合征的一種[1]。有證據表明，40%～50%的PAU可并發主動脈夾層，或在發生時就可能發生破潰出血[2－4]，有學者認為它們是主動脈夾層的早期征象[5，6]。PAU一般臨床表現隱匿，發病急、進展快，因此早期快速、有效的急救護理可為控制疾病發展爭取時間。筆者所在科收治1例穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍合并夾層的患者，經急診搶救治療后收入血管外科。現將此患者在急診搶救室的護理體會報告如下。

患者，男，54 歲，因胸部不適約 3.5 h 于 2014－12－12，1：29就診。患者自訴胸骨后針扎樣、燒灼樣疼痛，既往有高血壓、糖尿病病史，即測血壓為 160/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），行床旁心電圖檢查示：竇性心律，偶發室性早搏。床旁心臟彩超示：節段性室壁運動異常。1：55復查心電圖示：竇性心律，頻發異位性期前收縮，中度ST段壓低。于3：40行胸部64排CT檢查，示：①左肺下葉結節灶；②胸主動脈密度不均勻，可疑主動脈夾層。9：10行CTA檢查，示：胸主動脈壁內血腫可能性大，立即請血管外科會診。11：30收入血管外科。立即將患者安置于急診搶救室紅區，給予持續低流量（2 L/min）吸氧，用18G靜脈留置針迅速進行肘正中靜脈穿刺，建立靜脈通路并標注穿刺時間。進行心電、血壓、血氧飽和度監護，密切觀察心率及心律變化，準確記錄。患者有高血壓病病史，而主動脈潰瘍改變了血液灌注，導致兩側肢體血壓不對稱，因此同一時間測量患者四肢血壓，以最高肢體血壓為準，便于降低和控制血壓。觀察有無呼吸困難、頭痛、頭暈、胸骨后撕裂感。注意體表主要動脈（雙側頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈）的搏動情況，以便觀察組織灌注情況。

患者自訴胸骨后針扎樣、燒灼樣疼痛，長海痛尺法評分為4分，遵醫囑給予嗎啡注射液100 mg肌肉注射，40 min后長海痛尺法評分為2分，效果好。良好的鎮靜、止痛可以有效預防疼痛性休克發生。筆者所在科依靠扎實的專業知識、豐富的臨床經驗進行預見性護理，對原因未明的胸痛保持高度警惕。患者來診后立即進行宣教，告知絕對臥床休息的重要性，提高依從性。可以采取半臥位，活動、翻身時幅度不宜過大，練習床上大小便，切忌下床。患者缺乏與本病兇險程度及預后有關的知識，對劇烈疼痛感到恐懼，加之來診后醫師、護士有序的忙碌景象，對相關知識缺乏了解，表現出非常焦慮的情緒。通過觀察、交談來了解其心理狀態，進行個性化心理護理，護理操作集中進行，工作忙而不亂，不在患者面前討論病情。通過適當的肢體接觸給患者以安慰和鼓勵，傳遞積極暗示，緩解其焦慮情緒。同時，向家屬講解疾病相關的知識及治療、護理方案，給予情感支持和心理安慰。讓家屬陪在旁邊，握住患者的手，使患者有安全感并樹立戰勝疾病的信念。提前電話通知CT室工作人員開啟機器，做好檢查準備，在最短時間內完成檢查、診斷。血管外科醫師確定收住院時，協調電梯在相應樓層等候，通知病房準備好床單位、監護設備、吸氧裝置及急救車，告知護士患者情況，便于病房護士準確掌握病情，及時制定護理計劃，實施有效護理措施，保證護理工作的銜接性和連續性。轉運途中由1名住院醫師、1名護師陪同轉運，攜帶便攜式多功能監護儀、便攜式氧氣袋、急救箱。檢查靜脈通路是否固定妥當、保持通暢。填寫轉運登記本，落實各項護理安全措施，包括：抬高床頭30°，拉起床欄，連接吸氧管路，醫護人員站于患者頭側，途中密切觀察意識、呼吸、面色，注意監護儀血壓、心率、心律、血氧飽和度情況等。經過周密安排和醫護配合，患者順利完成CT檢查，入住血管外科，期間病情平穩，無意外事件發生。協助病房護士妥善安置患者后，交代患者病情、當前意識狀態生命體征、檢查項目、病歷資料、用藥情況、心理狀態，逐項交接清楚，雙方簽字確認。

穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍是嚴重的心血管疾病，可引起猝死。患者一般為中年人，既往有高血壓、糖尿病病史，發病時劇烈胸痛，病情發展迅速，若得不到及時、有效的治療，極易發生主動脈破裂出血，死亡率非常高。一旦懷疑是本病，應盡快確診，進行緊急處理，防止主動脈破裂。在發病24 h之內進行積極的降壓治療可提高生存率達83%[7]。因此，依靠豐富的經驗、扎實的知識進行早期敏銳識別至關重要。急救護理的重點是密切監測血壓、心率，及時完成各項護理評估，配合醫師將血壓、心率控制在標準范圍，為后續手術、介入治療贏得寶貴時間，提高患者生存率。

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