投擲手榴彈致肱骨骨折的手術治療

付存磊，寧廷民，孫 磊，鄒 強

投擲骨折一般指因投擲運動所引起之肱骨骨折，手榴彈投擲訓練是部隊訓練中的常規訓練項目，所以投擲引起的肱骨干骨折比較常見。筆者所在醫院2010年—2012年共收治投彈骨折患者29例，患者均行手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組29例，均為男性，年齡16～27歲，入院時間為受傷后1～6 h。右側肱骨骨折27例，左側肱骨骨折2例；單純螺旋骨折20例，粉碎骨折9例；有橈神經損傷癥狀5例。鋼板內固定術18例，鋼絲螺釘內固定術11例。

1．2 手術方法 所有患者均給予臂叢麻醉，仰臥位。

鋼板內固定組取肱骨后側正中切口，所有病例給予解剖橈神經并予以保護，如有橈神經損傷給予探查修復，根據骨折情況，給予外側鋼板固定，如碎裂較重，僅用外側鋼板固定骨折，骨折固定不牢固，可給予內外側雙鋼板固定骨折。內固定鋼板使用干骺端鎖定加壓鋼板。

鋼絲螺釘內固定組，骨折為長螺旋形，粉碎骨折合并橈神經損傷的病例排除。取上臂前外側切口，所有病例給予解剖橈神經并予以保護，肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離，復位骨折，捆扎鋼絲，并用2枚皮質骨螺釘，必要時應用3枚皮質螺釘垂直骨折線加壓固定骨折。

1．3 術后處理 鋼板內固定組患者麻醉消失后開始行握拳訓練以促進靜脈回流、減輕肢體腫脹，逐步進行肩肘關節主動活動鍛煉。有橈神經損傷的患者，術后給予神經營養藥物治療。

鋼絲螺釘內固定組患者術后即給予石膏托固定患肢，兩周后拆除石膏改為帶關節的外固定支具，并在支具保護下做肘關節屈伸功能鍛煉，休息時肘關節90°位鎖緊支具關節保護患肢，術后8周去除支具，進行肘關節功能鍛煉。

1．4 評價方法 關節功能評估參照Cassebaum評分系統［1］。優：伸肘 15°，屈肘 130°，肘關節無癥狀；良：伸肘 30°，屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀；可：伸肘 40°，屈肘 120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘關節功能受限。鋼板組與鋼絲螺釘內固定組功能評估組間比較，統計分析采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

本組29例全部獲得隨訪，隨訪時間8～16個月，鋼板內固定術組18例骨折全部愈合，關節功能參照Cassebaum評分系統：優14例，良4例。鋼絲螺釘內固定術組11例患者中9例骨折愈合，2例骨折再次移位，再次手術行鋼板內固定術，關節功能參照Cassebaum評分系統：優3例，良2例，可4例，差2例。統計分析采用χ2檢驗，兩組之間比較有統計學差異（P＜0．05）。

3 討 論

投彈是軍事訓練中主要的基礎項目之一，軍隊人員在投彈訓練中發生的肱骨螺旋形骨折是經常遇到的訓練損傷［2－4］。投彈骨折多發生在手榴彈投擲過程中上臂的加速期和減速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘關節超常范圍活動所致。骨折后斷端旋轉分離，近折端內旋移位而遠折端外旋移位［5］。

3．1 保守治療 肱骨投彈骨折為螺旋形，手法閉合復位難度較大，復位后易發生再移位，復位和制動過程中出現橈神經和正中神經損傷的情況較多［6］，而且長時間的石膏固定給患者的日常生活帶來了極大的不便，并且有關節僵硬、失用性骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥，不但患者的痛苦大，而且影響功能的恢復，并且治療失敗也給二期治療帶來極大的難度。

3．2 手術治療 ①本組有11例患者采用鋼絲螺釘內固定術治療，其優點在于手術切口小，有限切開，骨膜及軟組織剝離少，骨折斷端的血液循環破壞少，手術操作簡單，縮短了手術時間。手術使用簡單的鋼絲螺釘，費用低廉。由于內固定強度不夠，術后需行輔助外固定保護患肢，防止骨折再移位，外固定的結果造成肘關節僵硬、失用性骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥出現。其中兩例雖然術后給予輔助外固定支具保護患肢，但由于內固定鋼絲及螺釘承受的應力較大，患者出現骨折再移位情況，詢問得知患者過早拆除外固定并且持重，從而導致內固定失敗，給予再次手術治療。②本組有18例患者采用鋼板內固定術，鋼板內固定可給予骨折端解剖復位和加壓固定，并且在伴有橈神經損傷的患者，可進一步直接探查，是治療肱骨干下1／3螺旋型骨折較為安全有效的固定方式［7］。但投彈骨折大多位于肱骨遠端，肱骨遠端特殊的解剖結構，往往無法固定足夠的螺釘。同時手術切口較大，需要行骨膜剝離、從而導致血供破壞重，影響術后骨折愈合。但是堅強有效的內固定是術后早期進行功能鍛煉的保證。手術的目的，不僅僅是要骨折愈合，而且要保證術后關節功能恢復到最佳狀態。

3．3 預防措施 部隊訓練過程中，參訓人員要掌握正確的投彈姿勢，遵循科學的訓練方法，杜絕疲勞訓練，平時要加強肩部及上臂肌肉力量的訓練，循序漸進，克服緊張情緒，做好心理疏導，對參訓人員進行投彈相關教育。

綜上所述，手術治療投擲骨折是理想的選擇，在手術方式上，以上兩種手術方式，各有優缺點，但是總體來看，采用鋼板內固定術治療后骨折固定牢固，術后功能鍛煉較早，上肢功能，特別是肘關節功能恢復好，建議行鋼板內固定術治療投擲所致肱骨骨折。

［1］ Cassebaum WH．Openreduction of T and Y fracture of the lower end of the humerus［J］．Trauma，1969，9（11）：915－925．

［2］張世民，劉大雄．投彈致肱骨螺旋骨折的形態特征及生物力學意義［J］．中華創傷骨科雜志，2002，4（1）：107．

［3］黃昌林，江焰生，任 健，等．投彈骨折致傷機理、影響因素及其防治研究［J］．解放軍醫學雜志，1989，14（1）：21－23．

［4］ Chao SL，Miller M，Teng SW．A mechanism of spiral fracture of the humerus：a report of 129 cases following the throwing of hand grenades［J］．J Trauma，1971，11（6）：602－605．

［5］ Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al．Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：86－90．

［6］ Petsatodes G，Karataglis D，Papadopoulos P，et al．Anetgradeinterlocking nailing of humeral shaft fractures［J］．J Orthop Sci，2004，9（3）：247－252．

［7］張志成．經后方劈肱三肌入路治療肱骨干中下段骨折［J］．中國矯形外科雜志，2006，14（8）：585－587．