非手術治療上消化道急性穿孔56例

陜西省銅川市人民醫院消化內科(銅川727000)

穆金姬 成正祥 楊 劍 黨 玲 曹 娟 陳瑤莉

非手術治療上消化道急性穿孔56例

陜西省銅川市人民醫院消化內科(銅川727000)

穆金姬 成正祥 楊 劍 黨 玲 曹 娟 陳瑤莉

目的：觀察非手術治療上消化道急性穿孔的療效。方法：收集上消化道急性穿孔患者56例，給予常規藥物、胃鏡下小腸營養管置入、鈦夾封閉及尼龍圈結扎有效結合的治療。結果：21例醫源性穿孔，治療后均痊愈出院。31例非醫源性穿孔，其中30例經治療痊愈出院，無并發癥發生，半年后隨訪無復發；1例半年后潰瘍復發，后轉外科手術切除治療。惡性潰瘍4例，均無外科手術指征，其中2例經治療后腹痛減輕，1例治療2周后放棄治療，1例因并發癥的發生死亡。結論：對于上消化道急性穿孔患者的治療，在嚴格把握適應證的前提下，藥物與內鏡治療的充分結合，可取得滿意療效。

上消化道穿孔主要是指不同誘因致使胃十二指腸漿膜層穿透，進而可使胃內容物溢入腹膜腔引起化學性腹膜炎。最常見的原因是消化性潰瘍，是潰瘍病常見的最嚴重的并發癥。近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下治療的應用愈來愈廣泛，致使上消化道穿孔的發生率增加。為探討上消化道穿孔的治療方法、提高療效，就我科收治的56例上消化道急性穿孔患者采用藥物+內鏡治療后的療效作如下報告。

臨床資料

1 一般資料 收集2011年01月至2014年01月在我科住院的56例上消化道穿孔患者的臨床治療資料，其中男45例，女11例，年齡在40～72歲，平均(44±3.6)歲。其中醫源性穿孔21例，為EMR、ESD及異物取出術后患者，鏡下明確為穿孔。非醫源性空腹急性穿孔35例，既往有潰瘍病史的有14例，長期口服非甾體抗炎藥5例。患者主要表現為中上腹部突發性劇痛，部分伴有急性腹膜炎表現(板狀腹，全腹壓痛、反跳痛等)，其中有33例行腹部立位片提示膈下有游離氣體，2例有腹腔積液。入組標準： ①一般情況好，癥狀、體癥較輕的空腹穿孔；②年齡相對較輕(50歲以下居多)，機體抵抗力強的；③腹膜炎較局限者，且穿孔時間小于24h；④腹腔穿刺無膿性液體。

2 方 法

2.1 治療方法：患者取半坐臥位、禁飲食、持續有效胃腸減壓；常規應用抗生素、抑酸藥物如質子泵抑制劑、生長抑素、大量補液、維持水電解質平衡、靜脈營養等；內鏡下小腸營養管置入腸內營養治療、鈦夾封閉和(或)尼龍圈套扎術。

2.2 臨床治愈評判標準：①腹部立位片提示膈下游離氣體減少或消失，腹部超聲探查無腹腔積液或積液較少(少于50ml)；②患者無腹痛、腹脹，查體無板狀腹，壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復正常；③ 進食后無腹脹、腹痛等消化道反應；④ 無惡心、嘔吐，大便正常。

3 治療結果 21例醫源性穿孔，治療后均痊愈出院；31例非醫源性穿孔，其中30例經治療痊愈出院，無并發癥發生，半年后隨訪無復發；1例半年后潰瘍復發，后轉外科手術切除治療。惡性潰瘍4例，均無外科手術指征，其中2例經治療后腹痛減輕，1例治療2周后放棄治療，1例因并發癥的發生死亡。

討 論

上消化穿孔包括醫源性穿孔及自發性穿孔，其中前者常見于內鏡診療過程中，后者常見于消化性潰瘍、消化道腫瘤等[1]。隨著醫學微創治療技術的發展，內鏡下治療手段愈來愈多，治療疾病的種類范圍越來越廣泛，腔鏡治療很大程度上已替代了外科手術治療，患者的獲益越來越多。隨之而來的卻是我們不愿看到，有時不可避免的并發癥-消化道穿孔。醫源性消化道穿孔的發生率較以往明顯提高。醫源性穿孔常見于常規內鏡檢查、EMR、ESD、食道異物、胃內異物取出等術中或術后。對于醫源性穿孔的診斷往往很明確，且穿孔創面干凈，未形成化學性腹膜炎，適合于非手術治療，可給予常規治療+鈦夾封閉或(和)尼龍圈結扎術。從本研究結果看，醫源性穿孔的21例中有19例給予藥物常規治療+鈦夾封閉，另有2例給予增加尼龍圈結扎術，3d后患者均可正常進食，2周后復查胃鏡大部分患者鈦夾脫落，穿孔傷口愈合較好，治愈率達100%。由此可見，對于醫源性穿孔，應用鈦夾封閉及尼龍圈套扎可使穿孔完全愈合，避免外科手術，從而也給內鏡醫生能夠順利開展各項內鏡下新技術、新業務提供保障, 對減少醫療糾紛及減輕患者痛苦等均具有重要意義, 值得推廣。

自發性穿孔在上消化道穿孔中仍是占據著最主要的位置。上消化道穿孔是消化性潰瘍的常見并發癥。發病原因與飲食習慣、過度勞累、吸煙、飲酒、情緒緊張及應用非甾體抗炎藥物等有關[2]。據文獻記載，胃十二指腸穿孔往往都比較小，穿孔直徑為0.5～1.0cm[3]。在過去，手術是治療上消化道穿孔的常規手段。近年來，隨著抗消化性潰瘍藥物特別是質子泵抑制劑等藥物的發展及抑酸藥物如生長抑素等新藥的不斷問世，有資料顯示，藥物治療消化性潰瘍的治愈率達到90%以上，復發率則從80%下降到20%。，使消化性潰瘍合并穿孔行非手術治療成為可能[4]。近年來內鏡下治療技術的日新月異更是為非手術治療上消化道穿孔提供了保障。文獻報道在發病的24h之內封閉穿孔可明顯增加患者的生存率[5]，因此內鏡下封閉穿孔對于上消化道急性穿孔的治療是非常重要的。本研究中，自發性穿孔經確診后均給予常規藥物治療，并行急診內鏡檢查，其中20例因潰瘍面較大，粘膜炎性水腫嚴重，無法封閉穿孔，故給予胃鏡下放置小腸營養管以進行腸內營養治療；7例行鈦夾封閉術；4例行鈦夾封閉+尼龍圈結扎術[6]。經治療患者在5d至2周左右均可進流質飲食。半年后隨訪其中有1例復發，后轉外科手術治療。對于胃癌所致穿孔入組有4例，4例患者均因年齡較大，合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞等嚴重并發癥的患者，不宜外科手術，且應患者家屬要求給予保守治療。這4例患者均給予常規藥物治療+腸內營養治療，治療2周后其中2例腹痛減輕，1例放棄治療，1例因并發癥死亡。該研究顯示，無論是良性潰瘍穿孔還是惡性潰瘍穿孔，嚴格地把握適應證并給予合適的、合理地藥物+內鏡組合治療，無需外科手術，患者均可獲得非常滿意的微創治療療效。

綜上所述，對于上消化道急性穿孔，在診斷明確，嚴格把握適應證并取得患者及其家屬充分知情同意的情況下，根據患者具體情況，多因素分析、評估[7]，選擇合理有效的藥物+內鏡多種組合的非手術治療方法是非常成功的，并且療效可靠。

[1] 唐 靜，駱 勇.2例消化道穿孔的內鏡治療[J].第三軍醫大學學報，2012,34(11):1051.

[2] 黃延庭.腹部外科手術并發癥 [M].北京：人民衛生出版社,2000:333.

[3] 周平紅，姚禮慶.消化性潰瘍.黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001:785-788.

[4] 李瑜元.質子泵抑制劑的研究進展[J].中國處方藥，2006,50(5):30-32.

[5] 馮國強.內鏡下應用鈦夾治療良性食管穿孔匯總研究[J].中華消化內鏡雜志，2010,27(2):99.

[6] 楊 劍，劉 濤，穆金姬，等.內鏡下鈦夾聯合尼龍圈治療胃穿孔一例[J].中華消化內鏡雜志，2013,30(10):594.

[7] 陳劍明，陳國平，余良淵. 非手術治療上消化道穿孔的風險多因素分析 [J].中外醫療，2009,32:12-13.

(收稿：2014-08-14)

@穿孔 消化系統疾病/治療 胃鏡檢查 質子泵抑制劑/治療應用

R573.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.038