微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星治療慢性肛裂198例

西安市灞橋區中醫醫院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學 李憲中

微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星治療慢性肛裂198例

西安市灞橋區中醫醫院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學 李憲中

目的：探討微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星治療慢性肛裂臨床療效。方法：選擇慢性肛裂患者共198例，采用微創小切口潛行切斷內括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部，術后聯合莫匹羅星軟膏治療。結果：198例手術均順利完成，治愈率100%，無肛門失禁、出血、肛門畸形等并發癥，術后創口疼痛輕，愈合時間短，198例隨訪3～5年，均無復發。結論：微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星治療慢性肛裂手術具有微創、操作簡單、愈合快、出血少、術后并發癥少等特點。

2009年1月至2014年1月我科采用微創閉合式側方內括約肌切斷術，配合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂198例，療效滿意，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月我科慢性肛裂患者共198例，其中男性60例，女性138例，年齡18～65歲，病程1～22年；肛裂位于前正中位32例，肛裂位于后正中位146例，前后位并發20例；合并哨兵痔及肛乳頭肥大186例，有潛行瘺管者12例。

2 治療方法

2.1 手術方法：采用骶管麻醉，患者取截石位或左側屈膝臥位，肛周常規消毒鋪巾，肛內消毒2～3遍。指法擴肛，肛門松弛良好后，仔細指診確診內外括約肌間溝位置，右手于9點位距肛緣外約1.5cm處用15#尖刀片(眼科用)做一長約1～1.5cm的弧形切口，右手持刀，刀片自肛管黏膜下切口潛行進入切斷內括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部。左手食指在肛管內做引導，左手指點在肛管內感觸黏膜有無被刺穿及切斷內括約肌時松弛感，切開高度以齒線為準 ，左手食指可在肛管黏膜下觸及一溝狀凹陷,標志著內括約肌已被切斷，肛內觸摸無明顯痙攣肌束即可。雙手交叉擴肛至兩指(目的是將切斷的肌肉兩端分離，達到術后不能重新對合即可，切記不可粗暴、過力擴肛)，持續擴肛約5min，然后用1-0絲線間斷褥式縫合切口1～2針，使皮膚對合緊密，傷口外敷莫匹羅星軟膏，覆蓋并保護傷口。以上操作過程，嚴格無菌操作。最后清除肛裂原位瘢痕及纖維組織，并切除及結扎哨兵痔及肥大的肛乳頭。有潛行瘺者，將瘺管壁纖維增生組織及瘢痕一并切除。結扎出血點，肛內放入一枚復方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，加壓包扎傷口，手術結束。

2.2 術后處理： ①患者無渣及少渣流質飲食，控制排便3d；②術后靜脈滴注抗生素預防感染3d；③術后每日查看傷口，消毒傷口，外敷莫匹羅星軟膏，肛管內放入復方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，1次/d。④切口縫線一般5～7d后拆線。

3 療效判定 療效判定標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[1]。

結 果

本組198例患者手術均順利完成，治愈率100%。肛門9點位切口愈合時間為5～8d，肛裂病灶愈合時間為12～18d。術后創口疼痛輕微可忍(或僅需服用普通止痛藥物)。無1例發生傷口感染、出血或血腫形成、肛門失禁等并發癥。198例患者隨訪3～5年，均無復發。

討 論

肛裂的本質是一種缺血性潰瘍病，其真正的病因是高括約肌張力誘發肛管后中線供血不良。緩解內括約肌痙攣和降低肛管靜息壓，改善肛管后中線供血是治療肛裂的關鍵。傳統的側方內括約肌切斷術的創傷較大，愈合時間較長，術后出血，肛門失禁，傷口易感染形成形成瘺管，傷口面積大而堅硬的瘢痕，最終愈合后手術部位可繼發形成一“鑰匙孔”形的肛管變形，妨礙肛管閉合或閉合不全，病人術后可感到肛周潮濕不適，少數病例可因腸液刺激誘發濕疹。

閉合式側方內括約肌切斷術(Cosed lateral intemal sphincterotomy，CLIS)是既采用了小切口，又能精確切斷肌肉的術式。閉合式側方內括約肌切斷術以其極小的創傷，被發達國家確定為治療肛裂的“金標準”術式而廣泛普及[2]。

微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂則避免了上述并發癥。通過198例臨床手術觀察，微創閉合式側方內括約肌切斷術創傷小(傷口約1～1.5cm的弧形切口)，愈合快，疼痛輕，簡便易行，同時對術者的手術技法有較高的要求。手術時應嚴格把握內括約肌切開高度以齒線為準，盡量少的傷及外括約肌，雙手交叉擴肛至兩指，充分松解肛門括約肌即可，避免用力粗暴及過猛，可有效防止肛門失禁及復發。用絲線間斷褥式縫合切口，既可加速傷口愈合縮短病程，又可減少傷口出血。為了減少出血，我們在麻醉完成后，于9點切口處先用少量利多卡因及鹽酸腎上腺素微量局部注射后，再切開皮膚；切斷內括約肌時再用其封閉殘端，局部壓迫至少5min，有效減少出血。為了避免傷口感染，我們選擇莫匹羅星軟膏覆蓋傷口，其作用：①能迅速有效的清除創面細菌，控制創面感染，為傷口快速愈合創造條件，莫匹羅星是一種廣譜抗生素，對革藍氏陽性球菌有很強的抗菌活性，對革藍氏陰性球菌也有一定作用，莫匹羅星治療多元耐藥細菌感染的創面，總有效率達90%，創面細菌清除率達80%；②莫匹羅星軟膏的基質是聚乙二醇，具有親水性，能保持創面濕潤，促進肉芽組織生長，加速傷口愈合，同時防止創面與紗布粘連，減輕換藥時的痛苦[3]。以上病例無一例發生感染、血腫形成、肛門失禁等并發癥，均一期愈合拆線。

總之，微創閉合式側方內括約肌切斷術聯合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂較傳統手術效果好，有效的避免了傳統手術后出現的感染、出血(血腫形成)、肛門失禁等并發癥，具有微創，操作簡單，愈合快，出血少，疼痛輕，術后并發癥少等特點，值得在臨床上應用。

[1] 國家中醫藥管理局.中醫肛腸科病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：132

[2] Wolff BG,Penberton JH. Benign anorectal : Anal fissure P180 ASCRS textbook of colon and rectal surgery springer business media[J].LLC,2007，97(994)：783-785.

[3] 伍愛萍．莫匹羅星軟膏對肛周膿腫手術創面的療效觀察[J].結直腸肛門外科，2013，19(6)：365

(收稿：2014-07-14)

肛裂/外科學 @括約肌切斷術 莫匹羅星/治療應用

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.041