乳腺癌保乳術后放射治療技術概述

郭 冉，田 勇，張 芹

目前隨著診療技術的提高，越來越多的乳腺癌患者在發病早期即被確診。早期乳腺癌保乳術后實施放療能夠有效地減少局部復發和遠處轉移［1］，放療技術在不斷發展，本文對幾種放療技術在乳腺癌保乳術后全乳放療中的運用方面做一綜述。

1 乳腺癌保乳術后放射治療技術介紹

1.1 常規放射治療 （conventional radiotheraphy，CRT） 臨床全乳腺照射常規應用兩側切線野，并選擇合適的楔形板角度，由于乳腺的特殊外形，常規放療會造成靶區內劑量分布不均勻，且常規切線野計劃無法考慮組織不均勻性對劑量分布的影響。

1.2 三維適形放射治療（three dimensional conformal radiotherapy，3D－CRT） 三維適形放射治療目前是利用CT得到的影像界定靶區的范圍，并利用三維治療計劃系統直接量化靶區和危及器官的重要參數。

1.3 調強放射治療 （intensity modulated radiotherapy，IMRT） 射野強度可以調節，因此對于形狀比較特殊的乳腺癌靶區，調強放療能在提高靶區劑量分布均勻性的同時，減少正常組織受照劑量。

1.3.1 逆向調強 逆向調強是設置好射野角度后，給予計劃系統一定的優化目標和目標值，自動優化完成后，計劃系統給出每個射野的子野形狀和跳數。

1.3.2 野中野正向調強 乳腺癌野中野正向調強是在設定好主切線野的基礎上，把處方劑量的4%左右作為一個等級，將高劑量區用主切線野方向的子野進行遮擋，經過多次遮擋，最終達到較理想的劑量分布水平。

1.3.3 容積旋轉調強（volumetric－modulated arc therapy，VMAT） 它是在加速器機架連續旋轉過程中通過動態多葉準直器連續運動形成一系列子野并配合通過改變劑量率形成可變束流來完成的調強放射治療方式。

1.3.4 螺旋斷層放療（helical tomotherapy，HT） 螺旋斷層放療系統是將6 MV的直線加速器安裝在CT滑環機架上，治療時經由初級準直器發出的扇形射束經多葉準直器調制后隨機架勻速旋轉照射，同時治療床連續勻速進入孔徑射束平面，此系統可實施全身各部位多靶區的調強放療。

2 上述放療技術的劑量學比較

2.1 常規放療與調強放療的劑量學比較 孫立力等［2］對比發現，靶區V95%調強放療組略高于常規放療組，而V105%、V110%明顯低于常規放療組，證實了調強放療組的劑量分布更均勻，且患側心臟V30、V40及肺V20、V30調強放療組低于常規放療組。YANG等［3］的結論是：調強提供了更好的靶區覆蓋和靶區均勻性，而調強降低危及器官接受高劑量照射體積的同時，提高了低劑量照射的體積。Yang等［4］在常規切線野和野中野調強計劃的比較中得出，對于保乳術后小體積的乳腺照射來說，野中野技術具有較好的靶區均勻性，是最適宜的方法。

2.2 三維適形與調強放療計劃及不同調強放療計劃的劑量學比較 有研究［5］顯示，患側肺的V20調強和適形技術分別為13%和19%，調強技術心的V30降低了42%。任曉俊［6］發現調強的適形指數明顯高于三維適形組，IMRT組患側肺的V20較3DCRT 組減少 3.48%，患側肺 V5、總肺 V5、心 V5 則分別增加了 16.95%、8.32%、3.72%，調強技術心V30減少了2.18%，差異均具有統計學意義。張云等［7］對左側乳腺癌保乳術后不同野數調強放療的劑量進行比較得出，隨著射野數目的增加，靶區的劑量均勻性和適形度得到了極大的改善，左肺低劑量照射體積和平均劑量、右肺和心的受照劑量也會明顯增高。Volker等［8］是使用含鉻的膠片測量三種技術（7野調強、切線野調強和切線野三維適形計劃）乳腺癌患者體表接受的劑量，研究發現7野調強計劃相對于切線野調強明顯降低了乳腺中央和側面的表面劑量，降幅在－11.8%～－18.8%，切線野調強和三維適形計劃的乳腺表面劑量沒有顯著性差異。

于洋［9］比較了VMAT、三維適形和四野調強計劃，結果是VMAT顯著提高了靶區的劑量，并且靶區劑量分布更加均勻。與4野調強技術相比，VMAT能夠顯著縮短治療時間，未明顯增加對肝、心、健側乳腺及全肺的受照劑量。VMAT技術對右側乳腺癌、心受照劑量略有影響。

李益坤等［10］發現HT計劃中靶區劑量的均勻性、適形度明顯優于 IMRT， 患側肺 V5、V10、V20、V30及肺平均劑量均明顯低于IMRT，但健側肺V5增加；心劑量明顯降低。 Zhang［11］等在逆向調強、野中野正向調強和螺旋斷層放療的計劃中比較發現，靶區的適形度和均勻性有顯著性差異，其中HT表現最好，且HT降低了危及器官接受高劑量照射的體積，同時提高了低劑量照射的體積。

Wadasadawala等在雙側乳腺同時照射中使用斷層治療時發現，HT技術和野中野技術均明顯降低了熱點，對于危及器官來說，HT也很明顯地降低了高劑量區的體積。此研究也證明了HT在雙側乳腺癌同步治療中的可行性［12］。

從常規的放射治療到三維適形再到調強放射治療，隨著新技術的出現，人們期望的是乳腺癌靶區的劑量分布能夠不斷改善，同時能最大限度地降低危及器官的劑量。新的技術如多野調強、容積旋轉調強、螺旋斷層治療等在靶區的劑量學方面表現出了較大優勢。在臨床方面，正向調強表現出了很好的長期的腫瘤局部控制率和美容效果［13］。雷風等［14］研究顯示放療期間美容效果、皮膚反應和放射性肺損傷容積旋轉調強和常規放療比較，差異有統計學意義（P＜0.05），容積旋轉調強比常規放療不良反應輕、美容效果好。

綜上所述，本文主要闡述了幾種放療技術在物理劑量方面的差異性，未提及乳腺癌保乳術后分割次數、定位方法、呼吸運動控制、患者經濟情況等方面的因素。放療流程中對多種影響因素的不斷完善，目的都是為了在提高局控率和延長生存期的同時提高美容效果和患者的生活質量。但仍需更多臨床試驗和長期隨訪來評價VMAT、HT等較先進技術的劑量學特性所帶來的臨床意義。臨床醫師應根據每例患者的實際情況綜合考量選擇適合的放療技術。

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